Læknablaðið - 15.11.1996, Page 33

LÆKNABLAÐIÐ 1996; 82
781
fyrirbyggjandi tilgangi við mjaðmaliðaraðgerð-
ir, og reyndust marktækt fleiri fá blóðflögufæð
vegna heparíns í hópnum sem fékk óbrotið
heparín, en í hópnum sem fékk smáheparín
(enoxaparín) (p=0,0018). Auk þess var mót-
efnasvörun marktækt hærri hjá hópnum sem
fékk óbrotið heparín samanborið við þá sem
fengu smáheparín, hvort sem þeir fengu blóð-
flögufæð eða ekki (p=0,02). Þó ber að forðast
að gefa smáheparín í staðinn fyrir óbrotið
heparín eftir að blóðflögufæð kemur fram,
vegna hættu á krossofnæmi við smáheparínum
vegna þessara mótefna (8).
Leysa smáheparín óbrotið
heparín af hólmi?
Sú spurning vaknar hvort smáheparín munu
koma í stað óbrotna heparínsins? Sífellt birtast
nýjar rannsóknir þar sem þessi lyf eru borin
saman. Það sem einna best hefur verið rann-
sakað er virkni smáheparína við að fyrirbyggja
segamyndun í djúpbláæðum eftir skurðaðgerð-
ir og hjá rúmliggjandi sjúklingum (1,6). Þessar
rannsóknir eru þó mjög mismunandi að gerð
og gæðum og mjög misjafnt hvernig óbrotna
heparínið er gefið (6). í rannsókn frá 1991 sem
oft er vitnað til þar sem borin er saman geta
heparínafbrigðanna tveggja við að fyrirbyggja
segamyndun í fótum eftir mjaðmaskiptaað-
gerðir voru gefin 30 mg tvisvar á dag af en-
oxaparíni í einum sjúklingahópi en 7500 ein-
ingar undir húð tvisvar á dag af óbrotnu hepa-
ríni hjá öðrum. Ekki var marktækur munur á
milli hópanna með tilliti til segamyndunar í
djúpbláæðum fóta (p>0,2). Marktækt fleiri
blæðingar urðu þó hjá hópnum sem fékk
óbrotið heparín, samanborið við hópinn sem
fékk smáheparín (p=0,035) (5). Ráðlegt er að
gefa skurðsjúklingum, sem hafa meðal- eða
meiri áhættu á bláæðasegamyndun, smáhepa-
rín eða warfarín í fyrirbyggjandi tilgangi. Þar
sem ekki þarf að fylgjast með storkuprófum
við gjöf smáheparína er notkun þeirra þægi-
legri en notkun warfaríns í þessum fyrirbyggj-
andi tilgangi (1,4).
Tvær rannsóknir um samrunaúrvinnslu
(meta-analysis) (6,15) voru birtar 1995, byggð-
ar á niðurstöðum tölfræðilega ómarktækra nið-
urstaðna smærri rannsókna á virkni smáhepa-
rína við meðhöndlun djúpbláæðasega. í þess-
um rannsóknum var leitast við að svara þeirri
spurningu hvort smáheparín dugi við meðferð
djúpbláæðasega. I annarri úrvinnslunni kom
fram marktækur munur smáheparínum í hag
með tilliti til tíðni stækkunar á sega (p=0,006)
en ekki var tölfræðilega marktækur munur á
síðari endursegamyndun, tíðni meiriháttar
blæðinga eða dánartíðni (6). í hinni samruna-
úrvinnslunni sem byggir á niðurstöðum 10
rannsókna kom fram marktækur munur smá-
heparínum í hag með tilliti til endurtekinnar
segamyndunar eða segareks, blæðinga og dán-
artíðni (15). Ekki var þó mögulegt að alhæfa út
frá niðurstöðum þessara athugana vegna þess
að í sérhverri rannsókn voru notuð mismun-
andi smáheparín sem ekki eru eins að virkni
eða eiginleikum.
A þessu ári hafa birst tvær samanburðar-
rannsóknir á óbrotnu heparíni gefnu sem sí-
dreypi í æð og smáheparínum gefnu undir húð,
annars vegar enoxaparíni (Klexane®) 1 mg/kfló
tvisvar á dag undir húð (16) og hins vegar na-
dróparíni (Fraxiparine®) (17). Rannsóknirnar
staðfesta að hjá völdum sjúklingum með fylgi-
kvillalausa djúpa bláæðasega sem staðfestir
voru með mynd gefur smáheparínmeðferð jafn
góðan árangur og hefðbundin heparínmeðferð
og jafnframt að óþarft sé í sumum tilfellum að
leggja sjúklinga inn á sjúkrahús sé unnt að
koma við smáheparíngjöf. Hafa verður þó í
huga að í báðum þessum rannsóknum voru
sjúklingar í sérstakri áhættu útilokaðir frá þátt-
töku, til dæmis vegna annarra sjúkdóma/með-
ferðar, lungnareks, fyrri sögu um bláæðasega-
sjúkdóm eða þráláts bláæðalokuleka (post-
phlebitic syndrome), vegna meðferðar með
óbrotnu heparíni í meira en 48 klukkustundir,
fjarlægðar heimilis frá sjúkrastofnun eða með-
göngu. Þannig var þriðjungur (17) til tveir
þriðju hlutar sjúklinga (16) útilokaðir, það er
allir sjúklingar sem yfirleitt eru taldir í mestri
hættu á alvarlegum fylgikvillum.
Niðurstaða
Árangur af notkun smáheparína undir húð
við meðferð djúpra bláæðasega án fylgikvilla
eða sérstakrar áhættu virðist vera að minnsta
kosti jafngóður og notkun hefðbundinnar
heparínmeðferðar. Ávinningur af notkun smá-
heparína er annars vegar minnkuð þörf fyrir
storkupróf því skömmtunin er gerð eftir lík-
amsþyngd og hins vegar langur helmingunar-
tími eftir gjöf undir húð sem gefur möguleika á
meðferð utan sjúkrahúsa hjá völdum sjúkling-
um eða gjöf einu sinni á dag í fyrirbyggjandi
tilgangi. Ekki liggur þó fyrir samkvæmt rann-