Læknablaðið : fylgirit - 01.07.1997, Blaðsíða 5

LÆKNABLAÐIÐ 1997; 83/FYLGIRIT 35
5
II. Forgangsröðun meðal annarra þjóða
Á undanförnum árum hefur umræða um for-
gangsröðun í heilbrigðisþjónustu verið ofarlega á
baugi á Vesturlöndum. Nauðsynlegt er að líta til
þessarar umræðu og hér á eftir er fjallað um nið-
urstöður nokkurra þjóða sem reynt hafa að setja
fram stefnu um forgangsröðun sjúklinga. Norð-
menn. Svíar, Finnar, Hollendingar, Nýsjálend-
ingar og íbúar Oregon fylkis í Bandaríkjunum
hafa kynnt leiðbeiningar varðandi forgangsröðun
og hafa íbúar í Oregon gengið lengst í forgangs-
röðun með tilliti til einstakra sjúkdóma og með-
höndlunar þeirra. Bæði í Noregi og í Oregon fylki
hafa verið teknar pólitískar ákvarðanir í kjölfar
þeirrar tillagna sem fram komu.
1. Oregon
Heilbrigðiskerfi Bandaríkjanna er umdeilt. Þar
í landi fara um það bil 14% þjóðarframleiðslu til
heilbrigðismála sem er meira en í nokkru öðru
OECD landi. Þrátt fyrir þetta eru 35 milljónir
Bandaríkjamanna án nokkurra sjúkratrygginga
og mikill fjöldi hefur ekki nægjanlegar sjúkra-
try^gingar.
í Oregon fylki í Bandaríkjunum varð forgangs-
röðun mjög brýn á síðasta áratugi þegar dró úr
tekjum ríkisins og fjármagn til heilbrigðisþjón-
ustu reyndist ekki nægjanlegt.
Umræðan í Oregon hefur ekki eingöngu snúist
urn hverjir eru tryggðir, heldur hvað er tryggt.
Komið var á fót nefnd sem hafði að leiðarljósi tvö
atriði. I fyrsta lagi að heilbrigðisþjónustan stuðli
að bættri heilsu og í öðru lagi að allir íbúar skuli
eiga rétt á sambærilegri heilbrigðisþjónustu.
Gerðar voru umfangsmiklar kannanir á mati íbúa
á heilbrigði og lífsgæðum. Að því loknu var búinn
til listi yfir 1600 sjúkdóma og úrlausnir við þeim.
Fyrir hvern sjúkdóm og meðferð við honum var
spurt:
Aukast lífsgæði?
Aukast lífslíkur?
Hafa allir jafnan aðgang að þjónustunni?
Er þjónustan hagkvæm?
Til að bera saman mismunandi sjúkdóma og
meðferð við þeim var skilgreint svokallað hlutfall
heildarávinnings (Net benefit value ratio). Þetta
er hlutfall kostnaðar, aukningar lífsgæða í kjölfar
meðferðar, meðferðarárangurs og hversu lengi
hann mun nýtast. Gefinn var út listi yfir sjúkdóma
og meðferð við þeim, er í fyrstu innihélt 709 sjúk-
dóma og meðferðir við þeim. sem áformað var að
sjúkratryggingar greiddu fyrir. Efst á listanum
voru sjúkdómar þar sem hægt var að beita áhrifa-
ríkri meðferð, sem hafði langvinn áhrif, var hag-
kvæm og nýttist flestum til aukinna lífsgæða.
Neðst á listanum höfnuðu sjúkdómar og meðferð-
ir þar sem dánarlíkur voru miklar, ólæknandi
sjúkdómar og sjúkdómar sem þóttu svo meinlaus-
ir að óþarfi væri að meðhöndla þá. Einnig var
kostnaðarsöm meðferð með óvissum áhrifum á
lífsgæði og lífslengd neðarlega á listanum. Heild-
arfjárveiting til heilbrigðisþjónustunnar hefur síð-
an ákvarðað hvar á listanum dregið er úr greiðsl-
um eða þær stöðvaðar.
Vegna gagnrýni var þessum lista síðar breytt
þannig að ákveðnir lífshættulegir sjúkdómar voru
færðir framar í forgangsröðinni þótt kostnaðar-
virknigreining væri ekki hagstæð og nokkrir al-
varlegir sjúkdómar voru færðir ofar á listann þótt
árangursrík meðferð væri ekki fyrir hendi (2).
2. Holland
Árið 1991 kom út skýrsla um forgangsröðun á
vegum hollenskra heilbrigðisyfirvalda (3).
Nefndin sem skýrsluna samdi komst að þeirri nið-
urstöðu að ekki væri hægt að komast hjá því að
forgangsraða í heilbrigðisþjónustu. Nefndin lagði
mikla áherslu á tvö atriði, annars vegar gæði
lækninga og hins vegar samband læknis og sjúk-
lings. Lögð var áhersla á að draga skyldi úr rétti
sjúklinga til læknismeðferðar og sjálfsvaldi heil-
brigðisstétta til að ákveða meðferð án tillits til
kostnaðar. Nefnd voru nokkur atriði sem talin
voru geta gert þetta mögulegt meðal annars tak-
mörkun á réttindum sjúklinga, notkun biðlista,
mat á nýrri lækningatækni og æskileg notkun heil-
brigðisþjónustu. Lagt var til að réttur geðsjúkra
og fatlaðra yrði tryggður með lagasetningu.
3. Svíþjóð
Árið 1995 kom út skýrsla um forgangsröðun í
heilbrigðismálum á vegum sænskrar þingnefndar
(4). Sænska nefndin gerði nokkurn greinarmun á
forgangsröðun stjórnmálamanna á fjármagni og
forgangsröðun sjúklinga. Nefndin var sammála
um að forgangsröðun skyldi vera byggð á skýrum
siðferðilegum grunni. Nefndin benti á mikilvægi
þess að í umræðunni um forgangsröðun þyrfti að
byggja á niðurstöðum rannsókna. Umönnun
sjúklinga með langvinna sjúkdóma og dauðvona