Morgunblaðið - Sunnudagur - 17.01.2016, Side 45

Við vinnslu þessarar greinar var leitaðupplýsinga hjá skaðatryggingafélög-unum fjórum um fjölda og niðurstöðu
þeirra dómsmála sem þau hafa átt aðild að.
Voru Tryggingamiðstöðin, Sjóvá, VÍS og Vörð-
ur beðin að tilgreina samanlagðan fjölda dóms-
mála í héraðsdómi og Hæstarétti á árunum
2013 og 2014, og hversu oft tryggingafélagið
var sýknað, sakfellt eða kröfur stefnanda að-
eins samþykktar að hluta.
Öll tryggingafélögin, að Tryggingamiðstöð-
inni undanskilinni, veittu þessar upplýsingar.
Leitaði blaðamaður sjálfur í dómasafni dóm-
stólanna til að afla talna um dómsmál TM.
Gera þarf ákveðna aðferðafræðilega fyr-
irvara vil tölfræðina, en hún sýnir þó að þau tvö
ár sem voru til skoðunar komu trygginga-
félögin við sögu í meira en 170 dómsmálum.
Jafngildir það ríflega sjö nýjum dómum í mán-
uði hverjum að jafnaði, en hafa verður í huga að
mörg málin eru tvítalin enda rekin bæði í hér-
aði og Hæstarétti
Miðað við tölur Fjármálaeftirlitsins frá árinu
2014 var VÍS stærsta félagið það árið, mælt í
bókfærðum iðgjöldum, með um 33,6% mark-
aðshlutdeild. Næst kemur Sjóvá með 28,5%
hlutdeild, þá TM með 26,5% og loks Vörður
með 11,5% hlut.
Benda tölurnar til þess að Sjóvá og Vörður
standi hlutfallslega oftar í dómsmálum, miðað
við markaðshlutdeild, en VÍS nokkru sjaldnar
en markaðshlutdeild gæfi til kynna og TM mun
sjaldnar miðað við stærð.
Árangur tryggingafélaganna í dómsal var
líka misgóður á tímabilinu. TM hafði fulln-
aðarsigur í um 66% mála á meðan Sjóvá vann
59% mála og VÍS 50%. Vörður rekur lestina
með 35%, en þá tölu verður að meta með fyr-
irvara um markaðshlutdeild tryggingafélags-
ins og lítinn fjölda dómsmála svo að munar
hlutfallslega meira um hvert mál sem tapast og
vinnst.
Tæplega 0,14% tjónstilkynninga
Aðspurður um dómsál félagsins segir Sveinn
Fjalar Ágústsson, deildarstjóri ábyrgðar- og
slysatjóna hjá VÍS, að hlutfall dómsmála af
heildarfjölda tjónstilkynninga hjá trygginga-
félaginu hafi verið tæplega 0,14% árið 2014.
„Þá féllu héraðsdómar í 40 málum þar sem VÍS
kom við sögu en skráð tjón það ár voru 29.207,“
segir hann og bætir við að ekki sé algilt að deilt
sé um bótafjárhæðir þótt tryggingafélag eig
aðild að dómsmáli. „Í þó nokkrum fjölda þess-
ara mála er snerta VÍS er tekist á um bóta-
skyldu eða orsakasamhengi en ekki deilt um
bótafjárhæðir.“
Segir Sveinn að þó svo að langflest tjón sem
tilkynnt eru til VÍS séu bótaskyld, og ljúki því
með greiðslu bóta, sé ávallt ákveðið hlutfall
sem fellur ekki undir bótasvið trygginga. „Í
hluta þeirra mála lætur tjónþoli reyna á nið-
urstöðu tryggingafélagsins, ýmist fyrir úr-
skurðanefnd í vátryggingamálum eða fyrir
dómstólum. Það er eðlilegur réttur tjónþola að
leita þess úrræðis og viðeigandi farvegur til að
útkljá ágreiningsefni. Afstaða VÍS var staðfest
að hluta eða heild fyrir dómi í um það bil 75%
tilfella árið 2013 og 2014.“
Að vandlega athugðu máli
Valgeir Pálsson, forstöðumaður lögfræðiþjón-
ustu Tryggingamiðstöðvarinnar, segir oft
reynast nauðsynlegt að fá úrlausn dómstóla um
ágreiningsefni sem ekki hefur reynt á áður. Þá
reyni sum tryggingamál á sönnunaratriði sem
hægt er að fá betur upplýst við vitnaleiðslur.
„Það eru ýmsar ástæður sem geta legið að baki
því að leggja þarf tryggingamál fyrir dómstóla.
Gerum við það þó ekki fyrr en að vandlega at-
huguðu máli og þá ekki fyrr en fleiri en einn og
fleiri en tveir hafa skoðað málið í þaula, og yf-
irleitt leitast við að meta vafaatriðin tjónþol-
anum í hag frekar en hitt.“
Reiknast Valgeiri til að á bilinu 80-90% allra
tilkynntra krafna séu viðurkennd án nokkurra
vandamála en 10-20% hafnað. „En þar er stór
hluti árekstrarmál þar sem sökin er alfarið öðr-
um megin þó svo að tryggingafélög beggja
ökumanna fái tilkynningu um tjónið. Þau mál
sem ágreiningur er um og fara á endanum fyrir
dómstóla eru örlítið brot af öllum bótakröfum.“
Úr Héraðsdómi Reykjavíkur. Í dómsmálum höfðu tryggingafélögin fullan sigur í á bilinu 35-66% mála.
Morgunblaðið/Ernir
Sveinn Fjalar Ágústsson Valgeir Pálsson
Mjög lítið
hlutfall verður
að dómsmáli
17.1. 2016 MORGUNBLAÐIÐ SUNNUDAGUR 45
þurfa árstekjur fólks að vera undir þrem-
ur milljónum króna.“
Léttvægur kostnaður
Segir Vilhjálmur að tryggingafélögin
standi á svo marga vegu mun betur að
vígi en þeir sem reyna að sækja rétt
sinn. „Kostnaðurinn við málareksturinn og
tafirnar sem verða á greiðslu bótanna
skipta litlu fyrir tryggingafélagið sem
hefur aðgang að þeim milljörðum sem
sitja í bótasjóðum.“
Áður en dómstólaleiðin er farin er
hægt að áfrýja synjun tryggingafélags til
úrskurðarnefndar í vátryggingamálum.
Nefndin starfar undir Fjármálaeftirlitinu
og hefur á undanförnum árum úrskurðað
í um 400-500 málum árlega. Greiða þarf
6.000 kr. málskotsgjald og hefur nefndin
upp á síðkastið úrskurðað málskotsaðila,
þ.e. bótaþeganum, í vil í um fjórðungi til-
vika. „Nefndin hefur unnið gott starf af
vanefnum en hún aflar ekki mikilla gagna
og þá geta félögin neitað að lúta úr-
skurði nefndarinnar ef þeim svo sýnist.“
Enn fremur bendir Vilhjálmur á að til-
vik hafi komið upp þar sem náin tengsl
eru á milli tryggingafélaganna og þeirra
sérfræðinga sem kvaddir eru til sem
matsmenn eða jafnvel sem meðdómendur.
„Árið 2009 ómerkti Hæstiréttur dóm sem
féll í héraði þar sem tveir sérfræðingar
tóku sæti í dómnum. Í ljós kom að annar
þeirra hafði um langt skeið fengið
greiðslur fyrir matsstörf frá trygginga-
félaginu sem málið varðaði og því eðli-
lega álitinn vanhæfur. Tryggingafélögin
vísa slösuðu fólki gjarnan á tiltekna
lækna sem meta tjónið en hafa um leið
verulegan fjárhagslegan ávinning af þess-
um verkefnum sem tryggingafélögin beina
til þeirra og af því að vera „trúnaðar-“
eða ráðgefandi læknir fyrir tiltekið trygg-
ingafélag. Félögin hafa augljósan hag af
því að matið sé sem lægst.“
Erfitt að berjast einn
Oft eru háar fjárhæðir í húfi og mælir
Vilhjálmur með því að leitað sé aðstoðar
lögmanns þegar stefnir í átök við trygg-
ingafélag og helst sem fyrst. Segir hann
skiljanlegt að margir séu hræddir við að
hringja í lögfræðinga og hafi þær hug-
myndir úr bandarískum kvikmyndum að
tíuþúsundkallarnir byrji að tikka um leið
og lögfræðingurinn tekur upp símann.
„En það er alls ekki eins dýrt og fólk
heldur að leita til lögmanns, og áður en
lagt er af stað liggur mjög skýrt fyrir
hvað þjónustan mun kosta. Þá greiðir
tryggingafélagið oft hluta lögmannskostn-
aðarins. Fólk í þessum sporum á yfirleitt
feikinóg af öllu öðru en peningum og
eðlilegt að þóknun lögfræðingsins bíði
þangað til niðurstaða liggur fyrir í mál-
inu,“ útskýrir Vilhjálmur. „Það er líka
erfitt að standa einn í slagnum við
tryggingafélögin og margir sem gefast
hreinlega upp þó þeir hafi lögin sín meg-
in. Stundum leitar fólk ekki til lögfræð-
ings fyrr en löngu eftir slys, þegar það
hefur loks safnað kröftum, og þá er hætt
við að málið sé löngu fyrnt og ekkert
hægt að gera. Aðrir gera sér jafnvel ekki
grein fyrir að þeir geta sótt bætur til
tryggingafélags fyrr en orðið er of seint
að gera kröfu.“
Greiðslur vegna slysa og örorku geta verið misháar eftir því hvernig tryggingu fólk er með.
Í grófum dráttum greiða slysatryggingar út skaðabætur sem eru hlutfall af ákveðinni fjár-
hæð, í samræmi við skaðann sem fólk varð fyrir. Ef grunnfjárhæð slysatryggingar er 50
milljónir og skaðinn metinn 10% þá koma 5 milljónir til greiðslu, svo einfalt dæmi sé tekið.
„Hins vegar eru svo skaðabætur fyrir varanlega örorku og miska sem eru reiknaðar út
með formúlum sem byggjast á aldri hins slasaða, tekjum hans og hversu mikið starfsgeta
hans hefur skerst. Er oft deilt um viðmiðunarlaun vegna útreiknings bótanna og eins um
matið á örorkuprósentunni. Ætli hæstu bætur sem ég hef náð fram í slíku máli hafi ekki
verið um 70 milljónir og var þá um að ræða einstakling með 100% örorku,“ segir Vilhjálm-
ur en bætir því við að hann brýni fyrir skjólstæðingum sínum að setja bæturnar á verð-
tryggðan reikning. „Þó að bæturnar virðist miklir peningar þá dugar upphæðin iðulega
skammt, hvað þá ef vinnugetan hefur skerst. Það síðasta sem fólk ætti að gera er að halda
upp á sigurinn með því að kaupa nýjan bíl.“
Ekki eyða bótunum í vitleysu
Vilhjálmur hefur tekið saman gátlista fyr-
ir fólk sem lendir í slysi. Listinn er eink-
um gerður með umferðarslys í huga en á
einnig við fjölda annarra atvika sem vald-
ið geta tjóni á eigum og heilsu:
 Eftir að búið er að fyrirbyggja frekara
tjón og huga að þeim sem kunna að
hafa slasast þarf að kalla til lögreglu ef
atvik eða ábyrgð eru óljós. Skal einnig
hringja á sjúkralið ef minnsti grunur er
um alvarleg meiðsl. Skal óska eftir að
lögregla geri nákvæma skýrslu. Skoða
þarf öll þau atriði sem koma fram í
skýrsluforminu og rita niðurstöðuna
niður. Eftir umferðarslys þarf að taka
myndir af bílunum og skrásetja m.a.
hraða, akstursleið og hvort ökumenn
eða farþegar hafi orðið fyrir höggi eða
áverka og finni til.
 Ef hringt er í 112 sendir þjónustufyr-
irtæki stundum mann á vettvang til að
aðstoða, en það eru tryggingafélögin
sem greiða fyrir þjónustuna. Afþakka
ætti aðstoð frá utanaðkomandi aðilum
sem bjóða hjálp við skýrslugerð og
bíða heldur eftir lögreglu.
 Strax skal fara á bráðamóttöku, og
síðan í eftirskoðun á heilsugæslustöð
eða til heimilislæknis ef einkenni
hverfa ekki.
 Sumir starfsmenn á bráðamóttöku
hafa þann leiða vana að enda áverka-
vottorð vegna tognunarverkja í hálsi
eða baki með þeim orðum að ein-
kennin muni væntanlega hverfa og ekki
valda varanlegu meini. Vegna þessa
orðalags hafa margir beðið of lengi
með að sækja rétt sinn og gefur það
vátryggingafélaginu möguleika á að ve-
fengja orsakasambandið milli meiðsl-
anna og slyssins.
 Leita ætti til lögmanns strax eftir
fyrstu læknisheimsókn. Við valið á lög-
manni ætti að leita álits og reynslu vina
og ættingja og kynna sér sem best
störf lögmannsins. Panta ætti viðtal án
skuldbindinga og mynda skoðun á lög-
fræðingnum áður en honum er falið
málið.
 Ekki ætti að skrifa undir ótakmarkaða
heimild tryggingafélags til að afla allra
hugsanlegra upplýsinga frá læknum,
opinberum stofnunum, öðrum vá-
tryggingafélögum, skattayfirvöldum
o.s.frv. Í tjónstilkynningarformi er oft
talað um „upplýst samþykki“ í þessu
sambandi. Þessi heimild er of víðtæk,
án takmarkana og andstæð með-
alhófsreglu.
 Ekki ætti að samþykkja þá matsmenn
sem tryggingafélögin vilja fá til starfans.
Eru það oftast læknar sem hafa lengi
unnið fyrir félögin.
 Aldrei ætti að ganga til mats eða upp-
gjörs við vátryggingafélag, hvorki um
skaðabætur né slysatryggingabætur, án
aðstoðar reynds lögmanns.
 Ávallt skal gera skýran fyrirvara við
niðurstöðu matsgerðar, einkum um
mat á miska og varanlegri örorku ef
nokkur vafi er um varanlegar afleið-
ingar slyssins.
AÐ HVERJU ÞARF AÐ HUGA
EFTIR SLYS?