Læknablaðið - 01.03.2017, Blaðsíða 22

130 LÆKNAblaðið 2017/103
og einkennist kerfið því af valfrjálsu flæði sjúklinga. Tilvísanir til
sérgreinalækna hafa ekki verið við lýði á Íslandi frá árinu 198413
og valfrjálst flæði sjúklinga til sérgreinalækna hefur einkennt ís-
lenska heilbrigðisþjónustu alla tíð síðan.
Komið hefur í ljós í rannsóknum að greiðslufyrirkomulag til
heimilislækna hefur áhrif á þjónustu og samvinnu heilbrigðis-
stétta.14-15 Fastlaunagreiðslur hafa verið á undanhaldi en eru enn
notaðar í Austur Evrópu, Grikklandi, Spáni og Svíþjóð.16 Greß og
félagar17 telja að blöndun á höfðatölugreiðslum og greiðslu fyrir
hvert viðvik í kerfi tilvísana feli í sér gott aðgengi, betri stýringu
og stuðli að samfellu í þjónustu. Innbyggður neikvæður hvati í
fastlaunakerfi var talinn koma niður á aðgengi og samhæfingu
þjónustunnar. Í könnun18 meðal heimilislækna í 15 Evrópuríkjum
kom í ljós að launafyrirkomulag og krafa um tilvísun höfðu áhrif
á vinnulag heimilislækna. Þar sem heimilislæknar eru sjálfstætt
starfandi mælist þátttaka þeirra meiri í lækningastarfsemi og
samræmd samlagsskráning allra á heilsugæslustöð eða á heimilis-
lækni með tilvísunarskyldu er talin geta komið í veg fyrir ómark-
viss ferðalög sjúklinga milli ólíkra sérgreinalækna.19
Í löndum (Bretlandi, Hollandi, Danmörku og Noregi) sem hafa
langa reynslu af aðskilnaði milli fyrstu og annarrar gráðu heil-
brigðisþjónustu (Fyrsta stigs heilbrigðisþjónusta: forvarnarstarf
og fyrsta greining á sjúkdómum, meðhöndlun á algengum heilsu-
vanda. Annars stigs: greining og meðferð á flóknari og erfiðari
sjúkdómum) er skarpari munur milli heimilislækna og annarra
sérfræðinga. Í fyrrnefndum löndum er fagleg staða heimilislækn-
inga styrkari og ásókn er í sérfræðimenntun í faginu.20 Rannsóknir
sýna jafnframt að jákvætt samband er á milli góðrar heilsugæslu
og almenns heilbrigðis, auk þess að auka jöfnuð og lækka kostnað
við þjónustuna.7,9
Heimilislæknar á Norðurlöndunum sem vinna fulla vinnu
hafa að jafnaði 1200-1500 sjúklinga í samlagi. Skortur á heimil-
islæknum á Íslandi er langvinnt vandamál og samanburðurinn
við Noreg sérlega óhagstæður. Afleiðing heimilislæknaskorts á
Íslandi er mikil ásókn í vaktþjónustu heimilislækna og bráðamót-
tökur sjúkrahúsa. Auk þess sem mikið streymi sjúklinga er beint
til sjálfstætt starfandi sérgreinalækna. Samkvæmt Solberg og fé-
lögum21 eru íslenskir læknar ekki eins ánægðir í starfi og kollegar
þeirra í Noregi og er ástæðan fyrst og fremst talin launamunur
og of fá tækifæri til að beita sérþekkingu sinni.21 Vísbendingar
eru jafnframt um að læknar í einkarekstri séu ánægðari í starfi en
aðrir íslenskir læknar.21 Í annarri rannsókn14 voru skoðaðar allar
rannsóknir sem birtust á Vesturlöndum árin 1993-1998 er fjölluðu
um ólík launagreiðslukerfi heimilislækna og áhrif þeirra á kostn-
að og gæði þjónustunnar. Þar var komist að þeirri niðurstöðu að
stjórnvöld geti notað ólík rekstrarform í heimilislækningum til að
ná fram ákveðnum markmiðum í heilsueflingu, meðferðarheldni
og til að breyta áherslum í kaupum á heilbrigðisþjónustu í takt
við þarfir á hverjum tíma. Drógu rannsakendur14 þá ályktun að
hagstætt væri að nota ólík greiðslukerfi í mismunandi samsetn-
ingum til að ná fram sértækum markmiðum. Þeir lögðu jafnframt
áherslu á að gæta þyrfti að þeim aðstæðum þegar mikil skörun
milli hagsmuna læknis og sjúklings á sér stað.
Lítill hluti íslenskra heimilislækna stundar einkarekstur en
stjórnvöld hafa frekar stuðlað að því að starfsemin sé undir hatti
hins opinbera. Tvær einkareknar heilsugæslustöðvar eru á höf-
uðborgarsvæðinu, auk 12 sjálfstætt starfandi heimilislækna. Þá
hefur þróun síðustu ára verið í þá átt að sjúklingar eru skráðir á
heilsugæslustöð í stað ákveðinna lækna sem er öndvert við norska
fastlæknakerfið þar sem ábyrgð fylgir ávallt nafngreindum heim-
ilislækni.
Eftir mikinn undirbúning var norska fastlæknakerfinu komið á
í Noregi árið 2001. Skipulagið grundvallast á einkarekstri. Norsk-
um heimilislæknum var heimilt að hafa allt að 2500 skjólstæðinga
á skrá hjá sér þótt flestir séu með 1200-1500.16 Sjúklingarnir geta
hindrunarlaust skipt um heimilislækni tvisvar á ári gegn vægu
gjaldi. Í flestum tilfellum starfa þrír til fimm læknar saman. Skil-
greint heilbrigðisumdæmi er ábyrgt fyrir þjónustunni. Einum
degi vinnuvikunnar er iðulega ráðstafað til læknastarfa við hjúkr-
unarheimili eða ungbarnavernd, sem rekin er sem sérstök eining
af sveitarfélögunum (á Íslandi er ungbarnavernd hins vegar starf-
rækt á heilsugæslustöðvum). Þrjátíu prósent af heildarinnkomu
eru föst laun er taka mið af stærð sjúkrasamlags en 70% eru greiðsl-
ur fyrir viðvik eða veitta þjónustu.22 Hlutverk heimilislækna sem
hliðvarða í kerfinu er regla í Noregi og þetta skipulag hefur raunar
sótt í sig veðrið í vestrænni heilbrigðisþjónustu.23 Stýrikerfi í heil-
brigðisþjónustu eiga sér víða langa sögu og voru sett á laggirnar
til að veita viðeigandi þjónustu, minnka kostnað og auka jafnræði
þjónustuþega.24 Hafa ber í huga að með tímanum hefur heilbrigð-
isþjónusta á Vesturlöndum ekki aðeins orðið umfangsmeiri held-
ur einnig til muna flóknari en áður var vegna fleiri möguleika
við meðhöndlun sjúkdóma. Viðhafðar hafa verið nokkrar leiðir
til að greiða heimilislæknum laun (sjá töflu I) en aðrir áhrifa-
þættir í starfsumhverfi heimilislækna eru ólíkir víða um lönd
og margir tengjast ekki launagreiðslum. Sum lönd tengja þannig
launagreiðslur heimilislækna við niðurstöður þjónustukannana,
kostnaðarvitund læknisins eða breytingar á gæða- og lýðheilsu-
vísum hjá sjúklingum. Þekkt er samband lítillar starfsánægju og
kulnunar í starfi25 og tengist gæðum þjónustunnar.26 Þótt skráð af-
köst lækna séu meiri í afkastahvetjandi kerfi en þar sem föst laun
eru við lýði eru tengslin við gæði veittrar þjónustu þó flóknari en
svo að þau ráðist einvörðungu af launum.27
Eigindleg rannsókn á samanburði á starfsgrundvelli heim-
ilislækna tveggja Norðurlandaþjóða hefur ekki verið gerð áður.
Skoðuð var reynsla 16 íslenskra sérfræðinga í heimilislækningum
sem unnið hafa bæði í Noregi og á Íslandi og starfsumhverfi borið
R A N N S Ó K N

Tafla I. Launakerfi heimilislækna.
Launafyrirkomulag Lýsing
Afkastahvetjandi greiðslur Greiðslur fyrir viðvik, símtöl og hverja komu
sjúklings samkvæmt gjaldskrá
Föst laun Tímavinna
Höfðatölugreiðsla • Greiðslur fylgja sjúklingi
• Greiðslur fylgja lækni
Árangurstengdar greiðslur • Greitt eftir mælanlegum heilsufarsþáttum
sjúklinga
• Greiðslur taka mið af kostnaðarvitund og
fylgni við klínískar leiðbeiningar
• Greiðslur sem taka mið af niðurstöðum
þjónustukannanna
Blanda tveggja eða fleiri kerfa