Læknablaðið - 01.03.2017, Blaðsíða 29

LÆKNAblaðið 2017/103 137
Því hefur verið haldið fram að hvert flugslys færi okkur nær full-
komnu öryggi í flugmálum. Þetta á að vera vegna þess að hvert
flugslys er krufið til mergjar, allar breytur skoðaðar og greint
hvað það var sem orsakaði slysið. Því verða sömu mistökin ekki
endurtekin og heimurinn færist einu skrefi nær algerlega örugg-
um flugsamgöngum. Mannlegi harmleikurinn sem átti sér stað
skilar nýrri þekkingu og betra kerfi. Til þess að hægt sé að læra af
mistökunum er fyrst nauðsynlegt að skilgreina þau og skilja. Þar
kemur hið svokallaða „svarta box“ til sögunnar. Svarta boxið tek-
ur upp öll samskipti flugmannanna, bæði sín á milli og við flug-
turninn, ásamt því að skrá allar þær aðgerðir sem flugmennirnir
framkvæma í flugstjórnarklefanum. Þannig er hægt að vinna úr
þeim atburðum og aðstæðum sem áhöfnin átti við áður en slysið
varð. Út frá þeim upplýsingum má skilja hvað olli slysinu og von-
andi koma í veg fyrir að slíkt endurtaki sig. Með þessari nálgun
er búið að vinna þrekvirki í flugöryggismálum. Vandamál sem
hafa komið upp í sambandi við hönnun flugstjórnarklefans hafa
fundist og verið leyst. Betrumbætt vinnubrögð og innleiðing gát-
lista hafa breytt miklu. Þjálfun í flughermi og æfingar á mismun-
andi aðstæðum í hermi hafa líka sannað gildi sitt.
En er hægt að heimfæra þessi vinnubrögð á aðra geira? Í bók
sinni, Black Box Thinking, færir blaðamaðurinn Mathew Syed tals-
vert sannfærarndi rök fyrir því að svo sé. Hann lýsir nálguninni
sem flugmenn og flugmálayfirvöld hafa tekið upp. Hann skoðar
hvernig önnur kerfi standa sig við úrvinnslu á þeim uppákomum
sem eiga sér stað í viðkomandi fagi. Syed lýsir algengum gildrum
sem þarf að varast. Þar er helst að nefna svæsna afneitun (cogn-
itive dissonance) þar sem fólki er einfaldlega fyrirmunað að viður-
kenna fyrir sjálfu sér og/eða öðrum að hugsanlega hafi mistök
átt sér stað. Einnig er því lýst hvernig sökudólgaleit (blame game)
gagnast engan veginn þegar koma á í veg fyrir næstu mistök en
bæði þessi fyrirbæri koma beinlínis í veg fyrir að hægt sé að læra
af mistökunum.
Þeir sem ekki læra af mistökum geta ekki öðlast færni sér-
fræðings. Margir kannast við „10.000 klukkustunda regluna“
svokölluðu sem Malcom Gladwell kynnti í bók sinni, Outliers.
Það sem ekki kom nægilega vel fram þar að mínu mati er að það
þurfa að vera 10.000 klukkustundir af markvissum æfingum (deli-
berate practice) til að verða „expert“ þar sem sá sem er í þjálfun fær
„feedback“ á frammistöðuna. Maður verður ekki góður í bogfimi
með því að skjóta endalaust en meta aldrei hvort maður hittir í
mark. Þess vegna eru mistök mikilvæg.
Áætlað er að á hverjum degi deyi 300-600 manns á bandarísk-
um sjúkrahúsum vegna mannlegra mistaka. Þetta er ógnvænleg
tala og mann langar hreinlega að neita að trúa slíku. En þetta er
það sem gögnin gefa til kynna. Þetta jafngildir einni til tveimur
þéttsetnum júmbóþotum að farast á hverjum degi. Óhætt er að
segja að flugsamgöngur myndu fljótt leggjast af ef það væri raun-
in. En einhverra hluta vegna virðist þetta vera staðan og henni
þarf að breyta.
Víst er að það getur tekið tíma að knýja fram breytingar. Sagt
er að frá frumkristni hafi kirkjan kennt að konur hefðu einu
rifjapari fleira en karlar (kannski rif Adams?). Það var ekki fyrr
en árið 1543 að flæmski líffærafræðingurinn Vesalius birti gögn
sem sýndu fram á að þetta var alls ekki rétt, rifjapörin reyndust
vera jafnmörg hjá báðum kynjum. Einhvern veginn tók það fólk
um 1500 ár að ná að telja upp í 12. En nú eru tímarnir breyttir og
upplýsingar eiga greiða leið að öllum sem vilja leita að þeim. En
bregðumst við rétt við upplýsingunum sem blasa við?
Það er siðferðileg skylda okkar allra að læra af mistökum,
bæði okkar eigin en ekki síður annarra. Ég efast ekki um að vilji
heilbrigðisstarfsfólks stendur til þess. Öll erum við í þessu starfi
til að hjálpa. Víða eru yfirvöld að taka við sér, bæði á einstökum
sjúkrahúsum og hjá samtökum fagmanna. En það nægir ekki að
skipa nefndir og halda fundi. Breytt nálgun þarf að skila sér alla
leið í raunheima. Það þarf að breyta kúltúr og hugarfari allra sem
starfa innan heilbrigðiskerfisins. Það verður að virkja allt starfs-
fólk með í slíka för, annars er hætt við því að eingöngu verði um
fræðilega loftfimleika að ræða. Breytingarnar verða að skila sér
alla leið í hversdags praxís. Annars er hætt við því að eftirfarandi
viska sannist eina ferðina enn:
„In theory, there is no difference between theory and practice. In practice
..., there is.“
- Höfundur ókunnur
Þorbjörn Jónsson formaður
Orri Þór Ormarsson varaformaður
Björn Gunnarsson gjaldkeri
Magdalena Ásgeirsdóttir ritari
Agnar H. Andrésson
Arna Guðmundsdóttir
Hjalti Már Þórisson
Jóhanna Ósk Jensdóttir
Þórarinn Ingólfsson
Stjórn LÍ
Ú R P E N N A S T J Ó R N A R M A N N A L Í
Svarta boxið
Hjalti Már Þórisson
röntgenlæknir
hjaltimt@landspitali.is
Í pistlunum Úr penna stjórnarmanna LÍ birta þeir sínar eigin skoðanir en ekki félagsins.
HEKLA · Laugavegi 170-174 / Audi.is
Straumhvörf
Audi A3 e-tron sameinar tvo heima
Tengiltvinnbíllinn Audi A3 e-tron hefur átt mikilli velgengni að fagna.
Hann var valinn besti rafbíll ársins 2015 af What Car? og er með
fimm stjörnur í árekstrar- og öryggisprófunum hjá Euro NCAP.
50 kílómetra drægni á raforkunni einni saman dugar í flestar ferðir
en með skilvirkri samþættingu rafdrifs og sparneytinnar bensínvélar
er samanlögð heildardrægni allt að 940 km.
Verð frá 4.190.000 kr.