Ljósmæðrablaðið - 01.12.2017, Blaðsíða 39

39LJÓSMÆÐRABLAÐIÐ - DESEMBER 2017
Öryggisbragur/öryggismenning (e. safety culture) felur í sér
sameiginleg gildi og viðhorf, sem ásamt skipulagi og stjórnun
stofnunar, leiða til ákveðins vinnulags og hegðunarmynsturs varð-
andi öryggismál.
Góður öryggisbragur er fyrir hendi þar sem öryggi sjúklinga
er sett í öndvegi og áhættustjórnun er samofin öllu því sem gert
er. Slíkur öryggisbragur einkennist af opnum samskiptum og
gagnkvæmu trausti milli starfsmanna og sjúklinga. Meginþættir
öryggisbrags eru:
Skuldbinding stofnana og forysta þeirra við að tryggja öryggi
sjúklinga, samskipti, samstarf og skráning atvika
(Laura Sch. Thorsteinsson, Anna B. Aradóttir, Anna B. Jensdóttir,
Elísabet Benedikz, Jóhanna F. Jóhannesdóttir, Leifur Bárðarson
o.fl, 2012).
Fæðingarþjónusta – Mænurótardeyfing
Árangur heilbrigðisþjónustu við fjölskyldur í barneignarferlinu er
góður ef miðað er við samanburð meðal OECD ríkjanna á árunum
2011-2013 á tíðni nýburadauða. En fram kemur að tíðnin er lægst hér á
Íslandi þar sem nýburadauði er 1,3 af hverjum 1000 fæddum eftir 22ja
vikna meðgöngu. Meðaltalið meðal OECD ríkjanna er hins vegar 3,8
af hverjum 1000 fæddum eins og sjá má á meðfylgjandi töflu (OECD,
2015). (http://dx.doi.org/10.1787/888933280782). Við þurfum að halda
vel utan um það sem vel er gert og stöðugt að vera tilbúin til að halda
áfram að hlúa að, bæta og þróa þjónustuna eftir fremsta megni til að
viðhalda þessum góða árangri.
Heilbrigðiskerfið er í stöðugri þróun og á undanförnum þremur
áratugum hefur þátttaka sjúklinga í eigin meðferð aukist umtalsvert. Þar
eru konur í barneignarferlinu engin undantekning. Sjúklingar, þjónustu-
þegar í heilbrigðiskerfinu eiga lagalegan rétt á að fá upplýsingar um
ástand sitt og þá þjónustu sem þeim stendur til boða og þannig val um
að þiggja eða hafna þjónustunni samkvæmt lögum um réttindi sjúklinga
nr. 74/1997. En þar segir í 1 mgr. 5 gr. „Sjúklingur á rétt á upplýsingum
um; heilsufar, ástand og horfur. Áhættu og gagnsemi meðferðar. Önnur
hugsanleg úrræði og möguleika á að leita álits annars.“
Mænurótardeyfing er talsvert mikið notuð við barnsfæðingar á
Íslandi. Samkvæmt fæðingarskrá sem birt er á vef Landspítala var tíðni
mænurótardeyfinga við barnsfæðingar (allra kvenna sem ráðgerðu
fæðingu um leggöng) á fæðingadeild Landspítala 45,2% árið 2014
og 44,4% árið 2015. Til samanburðar var tíðni mænurótardeyfinga í
Noregi árið 2014, 33,8% allra fæðinga. Til nákvæmari samanburðar
má taka saman fæðingar á norskum sjúkrahúsunum í Arendal og
Kristiansand sem voru samanlagt með nánast jafnmargar fæðingar
árið 2015 (n-2997) og Landspítalinn (n-3037) en meðal tíðni mænu-
rótardeyfinga á norsku sjúkrahúsunum var 28.5% á móti 44.4% á
Landspítala. (Ragnheiður I. Bjarnadóttir og félagaar, 2014, Ragnheiður
I. Bjarnadóttir og félagar, 2017, Norwegian Institute of Pubilc Health
2014 og 2015).
Fræðsla og upplýst ákvörðun
Það er, eins og áður hefur komið fram, reynsla mín að fæðandi konur
eru alla jafna ekki nægilega upplýstar um það í hvaða tilfellum mænu-
rótardeyfing getur verið æskilegur eða nauðsynlegur kostur og eins
hvenær hún er það ekki og hvenær áhættan getur verið meiri en raun-
veruleg þörf. Þær eru ekki upplýstar um mögulegar aukaverkanir og
fylgikvilla og þar af leiðandi ekki færar til að taka upplýsta ákvörðun
um að þiggja þessa deyfingu. Verklagið á stærsta fæðingarstað okkar,
á Fæðingarvakt Landspítala, er að kona getur óskað eftir að fá þessa
deyfingu lagða jafnvel þótt heilbrigðisstarfsfólk sjái og telji að ekki séu
fyrir hendi neinar klínískar ábendingar fyrir því að deyfing skuli lögð.
Í verklagsreglu Landspítala um utanbast-deyfingu (nr. 4.04.01, 2014)
kemur fram að skilyrði fyrir lagningu deyfingarinnar sé að: „Beiðni
um utanbasts deyfingu kemur frá ljósmóður í samráði eða skv. beiðni
konunnar og endanleg ákvörðun er tekin af læknum svæfingadeildar.“
Konan þarf ekki að gefa skriflegt samþykki fyrir lagningu deyfingar-
innar, líkt og tíðkast í mörgum öðrum löndum og ekki þarf að sýna fram
á að konunni hafi verið veitt fræðsla í byrjun fæðingar eða, það sem
betra væri, á meðgöngutímanum sem gerir henni kleift að taka upplýsta
ákvörðun um deyfinguna. Þetta vinnulag stangast á við 5. grein laga
um réttindi sjúklinga nr.74/1997 þar sem í 1 mgr. segir „Sjúklingur á
rétt á upplýsingum um; heilsufar, ástand og horfur. Áhættu og gagn-
semi meðferðar. Önnur hugsanleg úrræði og möguleika á að leita álits
annars.“
Landlæknisembættið hefur gefið út klínískar leiðbeiningar um
„Meðgönguvernd heilbrigðra kvenna í eðlilegri meðgöngu“ sem taka
mið af bestu þekkingu á hverjum tíma og eru til stuðnings heilbrigðis-
starfsfólki til að veita megi sem besta meðferð með sem minnstri áhættu
og án óhóflegs kostnaðar. Þær eiga meðal annars að stuðla að því að
auðveldara verði fyrir barnshafandi konur að taka upplýsta ákvörðun
um meðferð sem byggð er á gagnreyndum upplýsingum. Eftir þessum
leiðbeiningum er unnið eða þær hafðar til hliðsjónar á flestum ef ekki
öllum stöðum þar sem meðgönguverndin er veitt (Hildur Kristjándóttir
og félagar, 2010).
Í fyrsta kafla þessara klínísku leiðbeininga kemur fram að:
„Mikilvægt er að hverri konu sé gert kleift að taka upplýsta
ákvörðun um þá þjónustu sem hún þiggur á meðgöngunni. Það er
á ábyrgð heilbrigðisstarfsmanna sem annast konuna að útskýra
hvaða valkosti hún hefur og veita skýrar og óhlutdrægar upplýs-
ingar. Virða ber þá ákvörðun sem konan tekur. Þetta er í samræmi
við lög um réttindi sjúklinga nr. 74/1997.
Í meðgönguvernd leitast ljósmæður við að sinna heilbrigðiseftirliti
og veita fræðslu innan fyrir fram ákveðins tímaramma. Fræðsla er
víðast hvar veitt bæði munnlega og með tilvísun í rafrænar upplýsingar
á internetinu, en útprentun hvers kyns fræðslubæklinga hefur að mestu
verið lögð niður. Almennt er það álit ljósmæðra að ekki reynist alltaf
nægilegur tími til að fara eins ítarlega í fræðslu og þörf væri á og hafa
ljósmæður rætt það sín á milli að oft þurfi þær að forgangsraða þeirri
fræðslu sem þær telja mesta þörf á að kona fái. Fyrir þessu geta verið
ýmsar og breytilegar ástæður svo sem ef notast þarf við túlkaþjónustu
við fræðsluna, ef frávik koma fram varðandi heilbrigði konunnar eða
fóstursins sem kalla á ítarlegri og tímafrekari skoðanir en ella eða ef
kona er að mæta stopult í bókaða meðgönguverndartíma. Því þurfum
við alltaf að vera að endurmeta og forgangsraða fræðslu og gæta að
skipulagi og góðu vinnuhagræði.
Það er almenn vitneskja meðal heilbrigðisstarfsfólks að öllum
inngripum fylgir áhætta, þar er mænurótardeyfing ekki undanskilin.
Mænurótardeyfing getur haft margvíslegar aukaverkanir bæði á fram-
gang og útkomu fæðingarinnar, heilsu og öryggi móðurinnar og eins
barnsins. Þegar deyfing er lögð kallar það inngrip undantekningarlítið
á annað inngrip sem enn eykur á áhættuna á fleiri fylgikvillum. Í verk-
lagsreglum Landspítalans er að finna verklagsreglu um tvo fylgikvilla
sem geta fylgt mænurótardeyfingu en það eru „Post spinal höfuð-
verkur og Há spinaldeyfing“ (Landspítalinn verklagsregla nr.4.04.01 og
nr.4.04.02, 2014). Þar segir:
Post spinal höfuðverkur. Við gat á mænuhimnu verður leki á
mænuvökva. Þrýstingsfall í mænuvökvanum getur valdið slæmum
höfuðverk. Höfuðverkurinn getur komið fljótlega eftir ástungu og
allt að 48 klst. seinna. Hann getur einnig komið aftur þó hann hafi
lagast. Þetta er höfuðverkur sem versnar mjög við að setjast upp
en skánar í liggjandi stöðu. Meðferð er í fyrsta lagi rúmlega og
lyfjagjöf. Ríkuleg vökvagjöf er ekki nauðsynleg. Ef ástand batnar
ekki á 1-2 sólarhringum er ráðlagt að leggja blóðbót. Alltaf skal
hafa samband við lækna svæfingadeildar ef grunur vaknar um
þessa tegund af höfuðverk.
Há spinal deyfing. Hætta er á hárri mænudeyfingu ef leggur fer
inn fyrir mænuhimnu og deyfingu er sprautað þar. Einkenni ráðast
af hæð deyfingar: 1. Alvarlegt blóðþrýstingsfall. 2. Vöðvalömun
– Öndunarstöðvalömun. 3. Meðvitundarleysi. Meðferð við háa
mænudeyfingu með öndunarbilun þarf að koma fyrir barkarennu
og aðstoða við öndun. Hafa ber í huga að konan getur verið með
fulla meðvitund og því þarf að útskýra ástandið og svæfa hana,
gera bráðakeisara og bíða með að vekja hana þar til deyfing fer
úr. Konan er látin vakna á gjörgæslu og barkarenna tekin þar.