Læknablaðið : fylgirit - 01.06.1999, Blaðsíða 11

LÆKNABLAÐIÐ 1999; 85/FYLGIRIT 38
11
geðlægð eru til staðar virðast eldri geðdeyfðar-
lyfin enn vera besti valkosturinn. Þessar teg-
undir geðlægðar eru hins vegar til þess að gera
lítill hluti af þunglyndisröskunum.
Við algengustu geðlægðarköstin (depressio
mentis medio gradu) væga geðlægð (depressio
mentis levi gradu) og óyndi (dysthymia) (20)
má nota lyfjameðferð og/eða sérhæfða viðtals-
meðferð (til dæmis huglæga atferlismeðferð
eða samskiptameðferð). Ekki virðist munur á
árangri af eldri lyfjum (TCA) í samanburði við
hin nýju (SSRI). Arangur viðtalsmeðferðar
virðist ekki síðri en lyfjanna, en lyfin eru eitt-
hvað fljótvirkari, en þörf er fyrir frekari rann-
sóknir til að bera árangur þessara meðferða
saman. Sumir telja bestan árangur nást með því
að nota báðar aðferðirnar samtímis, einkum í
óyndi. Þótt lyfjameðferð sé valin sem fyrsta
meðferðarúrræði þarfnast flestir sjúklingar
verulegs stuðnings samhliða (stuðningsviðtöl)
einkum í upphafi meðferðar og fylgjast þarf vel
með lyfjasvörun, aukaverkunum og hugsan-
legri sjálfsvígshættu. Einnig þarf oft að endur-
meta greiningu ef svörun er ekki sem skyldi;
læknum getur sést yfir til dæmis vímuefna-
notkun, persónuleikaröskun, óbærilegt álag í
umhverfinu eða jafnvel líkamlega sjúkdóma,
svo sem vanstarfsemi í skjaldkirtli.
Margar þunglyndisraskanir standa stutt og
ganga yfir af sjálfu sér, ekki síst ef þær eru fram-
kallaðar af áföllum eða streitu. í þeim tilvikum
nægir oft stuðningur ættingja, vina eða heil-
brigðisstarfsmanna eða önnur einföld úrræði.
Heimilislæknar eru síður líklegir til að nota
viðtalsmeðferð eða ráðgjöf í þunglyndismeð-
ferð en geðlæknar og annað starfsfólk á geð-
heilbrigðissviði og árangur meðferðar er betri
hjá sérhæfðum aðilum (21,12).
Síðasta áratuginn, eða frá því að fyrsta SSRI
lyfið, fluoxetín (Prozac), kom á markaðinn hef-
ur þunglyndi í vaxandi mæli verið útskýrt fyrir
læknum og sjúklingum sem „ójafnvægi í efna-
skiptum heilans". Þetta er að nokkru leyti tengt
framförum í líffræðilegum rannsóknum á starf-
semi heilans, en niðurstöður hafa verið oftúlk-
aðar og ofureinfaldaðar. Því hefur verið haldið
fram að lyfjafyrirtækin hafi stuðlað að þessari
þróun til þess að auka sölu á nýjum lyfjateg-
undum (23). Vert er að undirstrika að þung-
lyndisraskanir eru flókin og margþætt fyrirbæri
sem eiga sér oftast fleiri en eina orsök; um er
að ræða samspil erfða, umhverfis og frumulíf-
fræði. I flestum tilvikum er orsökin óþekkt og
ekki er vitað hvort líffræðilegar breytingar,
sem finnast hjá sjúklingunum, er undanfari eða
afleiðing geðsveiflanna.
Þunglyndisraskanir eru oft síendurteknar;
fyrsta kast kemur gjaman í kjölfar erfiðleika í
lífi sjúklings, svo sem áfalla, vonbrigða eða
langvarandi álags. Seinni köst hafa meiri til-
hneigingu til að koma án framkallandi þátta,
einkenni verða alvarlegri og meðferðarsvörun
ekki jafn góð. Sé þunglyndi vanmeðhöndlað í
upphafi eða dragist meðferð úr hófi eru meiri
líkur á síendurteknum köstum og langvinnum
sjúkdómi. Fordómar gegn geðsjúkdómum og
vanþekking bæði heilbrigðisstarfsmanna og al-
mennings stuðla enn að því að margir sjúkling-
ar með þunglyndisraskanir fá ekki æskilega
meðferð í upphafi veikinda.
Notkun geðdeyfðarlyfja, skömmtun,
ábendingar og frábendingar (17,19,24)
Geðdeyfðarlyfin eru notuð sem fyrsta og að-
almeðferð við djúpu og alvarlegu þunglyndi
ekki síst ef til staðar eru innlæg einkenni, svo
sem dægursveifla með árvöku, geðshræringa-
legt viðbragðsleysi, tregða, lystarleysi, þyngd-
artap og minnkuð kynhvöt. Þau eru oft fyrsta
meðferð í meðaldjúpu þunglyndi og í vaxandi
mæli einnig í vægu þunglyndi og óyndi (sam-
anber greiningarviðmið ICD 10). Ekki er að sjá
marktækan mun á gagnsemi hinna einstöku
lyfja eða lyfjaflokka, reikna má með að um
60% sjúklinga fái verulegan bata með fyrsta
lyfinu sem valið er (25). Ef þeir svara ekki
fyrsta lyfi má auka batalíkur með því að velja
lyf úr öðrum lyfjaflokki. Til að ná árangri þarf
að taka lyfin í nægilega stórum skömmtum
samfellt í nokkurn tíma. Lyfjasvörun hefst oft-
ast eftir eina til þrjár vikur en getur tekið lengri
tíma og þokkalegur bati næst oft ekki fyrr en
eftir einn til tvo mánuði. Eftir að bata er náð er
ráðlagt að halda áfram lyfjameðferð í fjóra til
sex (25) allt að 12 mánuði í fullum skömmtum
og hætta síðan, oft með því að lækka skammta
smám saman. Hafi einstaklingur fengið síend-
urtekin þunglyndisköst, eða hafi hann átt við
óvenju langvinnt og erfitt þunglyndi að stríða
eða sé orðinn aldraður kemur til greina að
halda meðferð áfram árum saman, oft ævilangt.
Eldri þunglyndislyf, TCA lyfin, (klómípra-
mín, trímípramín, amitriptýlín, nortriptýlín,
doxepín, amoxapín, maprótilín) eru heldur erf-
iðari í skömmtun heldur en þau nýrri. Vegna
aukaverkana þarf oft að hefja meðferð með litl-