Morgunblaðið - 05.05.1996, Blaðsíða 28

28 SUNNUDAGUR 5. MAÍ 1996
SKOÐUN
MORGUNBLAÐIÐ
HEILASKAÐIAF VÖLDUM
„VÆGRA“ LOKAÐRA HÖFUÐ-
ÁVERKA OG „ALVARLEGRA“
HALSHNYKKSAVERKA
í ÞESSARI grein vil ég einkum
gera að umræðuefni langvinn
og/eða varanleg taugasálfræðileg
einkenni sem hrjá marga einstakl-
inga _sem lent hafa í umferðarslys-
um. í flestum tilvikum hafa þessir
einstaklingar orðið fyrir beinum
höfuðmeiðslum, en í sumum tilfell-
um hefur höfuðið sjálft ekki hlotið
högg eða slegist við flöt heldur
hefur snöggur aflmikill rykkur eða
hliðarkast komið á háls og höfuð.
í báðum tilvikum verður um röskun
á heilastarfi og/eða vefrænan
heilaskaða að ræða. í fyrirsögninni
eru tvö orð sett í gæsalappir. Það
er vegna þess að merking þeirra
er ónákvæm, óskilgreind og
'* teygjanleg.
Þeir einstaklingar sem í hlut
eiga hafa yfirleitt hlotið heilahrist-
ing með eða án meðvitundarmissis.
Hafi þeir misst meðvitund hefur
meðvitundarleysi þeirra varað
stutt. Þessir sjúklingar hafa oft
skamma viðdvöl á undirmönnuðum
' erilsömum bráðadeildum nema
önnur líkamleg meiðsl eða vímu-
ástand krefjist lengri vistunar.
Tölvusneiðmynd af höfði þeirra
leiðir yfirleitt ekkert afbrigðilegt
éða alvarlegt í ljós. Segulómskoðun
af heila er hins vegar líklegri til
að nema hugsanlegar breytingar á
heilavef, en hana er af ýmsum
ástæðum oft erfitt að framkvæma
á þessu stigi. Útkoma þessara ein-
staklinga á öðrum hefðbundnum
læknisfræðilegum mælistikum á
heilaskaða, sem mæla lengd með-
vitundarleysis (Glasgow Coma
Scale) annars vegar og tímabundið
minnistap tengt slysinu (post-trau-
matic amnesia/ PTA) hins vegar,
bendir svo og til þess að höfuð-
meiðsl sjúklingsins séu ekki alvar-
legs eðlis heldur „væg“ og að hann
muni jafna sig á nokkrum vikum
»^eða mánuðum. Stór hluti ofan-
greindra sjúklinga virðist líka gera
það, á einum til þremur mánuðum,
án nokkurra læknisfræðilegra inn-
gripa. Þessir einstaklingar hverfa
aftur til fyrri starfa og tómstunda-
iðkana. Það má því segja að þeir
séu úr sögunni hvað heilbrigðis-
kerfið eða tryggingafélög varðar,
þar til þeir lenda í öðru slysi, en
þá eru þeir viðkvæmari fyrir heila-
skaða en þeir sem aldrei hafa orð-
ið fyrir höfuðhnjaski.
Akveðinn hluti einstaklinga sem
hlýtur lokaða höfuðáverka (30 -
70 af hundraði samkvæmt mis-
munandi rannsóknum) er hins veg-
__ar ekki svona lánsamur. Þessir ein-
staklingar sýna margvísleg vitræn,
skynræn, geðræn og félagssál-
fræðileg einkenni sem mætti -
eðli þeirra samkvæmt - nefna á
íslensku höfuðslysa-heilkenni og
sem á erlendu máli nefnist post-
traumatic symptom-complex eða
syndrome. Einkenni þessi fara að
koma i ljós vikum eða mánuðum
eftir slysið, og þau versna í stað
þess að batna þar til þau eru orðin
viðvarandi. Tilvist þeirra gerbreyt-
ir lífí viðkomandi einstaklings og
fjölskyldu hans.
Höfuðslysa-heilkenni
Undirrituð hefur á síðastliðnum
tíu árum gert ítarlegt taugasál-
fræðilegt mat á fjölmörgum ís-
lenskum og kanadískum einstakl-
ingum sem hlotið hafa lokaða höf-
uðáverka, mismunandi alvarlega
að því er talið hefur verið. Matið
hefur yfirleitt verið
gert þegar tvö til þijú
ár eru liðin frá slysinu.
Ef telja ætti upp fjögur
einkenni sem nánast
allir þessir einstakling-
ar hafa kvartað yfir
yrðu það án um-
hugsunar úthaldsleysi,
sfþreyta, einbeiting-
arskortur og minnis-
truflanir. Fast á hæla
þeirra fylgja viðvar-
andi höfuðverkir og
svefntruflanir. Missir
bragðs- og lyktarskyns
og svimi einkennir
hluta þessa hóps.
Reynsla mín af þessum
einstaklingum er í samræmi við
reynslu annarra taugasálfræðinga
og lækna sem hafa meðhöndlað þá.
Geðræn einkenni og
breytingar á skaphöfn og
persónuleika
Dr. George P. Prigatano, banda-
rískur taugasálfræðingur sem hef-
ur meðhöndlað og rannsakað mik-
inn fjölda einstaklinga sem hlotið
hafa höfuðmeiðsl, hefur skipað
geðrænum einkennum og breyt-
ingum á persónuleika gróflega í
tvo flokka.
Brottfallseinkenni (passive
symptoms) vísa til skertrar virkni
og framtaksleysis einstaklingsins
í kjölfar slyssins. Helstu einkennin
í þessum flokki eru skortur á frum-
kvæði, doði, tregða, athafnaleysi,
áhugaleysi, gleðistol, kvíði,
spenna, ótti, fælni, öryggisleysi,
bölsýni, ofurviðkvæmni, vanmátt-
arkennd, þunglyndi, skert kyngeta
og áhugi á kynlífi og erfiðleikar
við að taka jafnvel smávægilegar
ákvarðanir. Fullorðnir einstakling-
ar með þessi einkenni verða gjarn-
an ósjálfstæðir og óéðlilega háðir
öðrum, svo sem foreldrum eða
maka.
Hvatvísis- eða hömluleysisein-
kenni (active symptoms) fela hins
vegar í sér skort á sjálfsstjórn,
vanstillingu, óþolinmæði, fljót-
fæmi, tortryggni, lágan mótlætis-
þröskuld, viðkvæmni fyrir hávaða
og hljóðáreitum, geðsveiflur, að-
sóknarkennd og brenglað raun-
veruleikaskyn (psychosis) með
ranghugmyndum og jafnvel of-
skynjunum. Skyndileg bræðisköst,
tilefnislaus heift, tillitsleysi, tilætl-
unarsemi, tilfinningaleysi, skert
dómgreind, óviðeigandi framkoma
og eirðarleysi eru þau einkenni í
þessum flokki sem aðstandendur
kvarta einkum yfír. Hinir heila-
skertu sjálfír kvarta einnig yfir
sumum þessara einkenna, svo sem
skyndilegum bræðisköstum, van-
stillingu og eirðarleysi. En jafnvel
þótt viðkomandi geri sér grein fyr-
ir sjúklegum einkennum sínum og
sé meðvitaður um þá breytingu
sem orðið hefur á geðslagi hans,
getur hann ekki.unnið bug á ein-
kennunum og náð stjórn á sjálfum
sér. í flestum tilfellum hefur ein-
staklingurinn bland af bæði brott-
fallseinkennum og hömluleysisein-
kennum, en í sumum tilfellum eru
einkenni úr öðrum flokknum ríkj-
andi.
Vitræn og skynræn einkenni:
Margþættir einbeitingarerfiðleikar
og athyglisbrestur há þeim hópi
einstaklinga sem hér er til um-
ræðu. í fyrsta lagi á þessi hópur
oft í erfiðleikum með
að einbeita sér að
ákveðnu verki án þess
að láta truflast af
ýmsum áreitum í um-
hverfinu eða úr eigin
hugarfylgsnum. Ein-
beitingarúthald er oft
skammvinnt. Fólk
hefur verkið, byijar
ágætlega en hefur
síðan ekki úthald til
að halda einbeiting-
unni vakandi, svo allt
fer úrskeiðis. Tvískipt
einbeiting er þó það
form einbeitingar sem
algengast er að valdi
þessum einstakling-
um tilfínnanlegum erfiðleikum.
Hér er átt við getuna til að gera
tvennt samtímis, en það erum við
stöðugt að gera í öllu lífi okkar
og starfi. Það að horfa á sjónvarp-
ið og fýlgja efnisþræði en þurfa
jafnframt að lesa textann á skján-
um; að fýlgjast með því sem
kennarinn segir uppi við töflu og
skrifa glósur samtímis; að hafa
hugann við aksturinn og halda
uppi samræðum við farþega er
mörgum þessara einstaklinga of-
viða.
Það er einnig regla frekar en
undantekning að talsvert eða veru-
lega dragi úr hugrænum hraða hjá
þessum einstaklingum. Það má
orða það svo að hugsun þeirra
verði öll hægari.
Erfitt getur verið að meta hvort
kvartanir einstaklinga sem hlotið
hafa lokaða höfuðáverka og telja
sig minnisskerta orsakast af
skertri einbeitingu, geðrænum ein-
kennum eða hreinu minnistapi.
Þegar ítarlegt taugasálfræðilegt
mat er gert eru fjölmargar mæli-
stikur og sundurgreiningar á minni
notaðar. I mínu eigin mati styðst
ég við vel yfir þijátíu breytur sem
eiga að geta veitt mér upplýsingar
um form minnistruflananna, or-
sakir og líklega staðsetningu
þeirra í heila.
Algengar kvartanir hjá þessum
hópi fólks eru einnig erfiðleikar
við að finna orð í samræðum, til-
hneiging til að segja röng orð (önn-
ur orð en það ætlaði að segja), til-
hneiging til að hætta í miðri setn-
ingu og muna ekki hvað maður
var að tala um, eða tilhneiging til
að „detta út“ eins og margir orða
það.
Á taugasálfræðilegum prófum
koma ennfremur ýmis afbrigðileg
skynræn og vitræn einkenni í ljós
sem þessir einstaklingar eru ekki
endilega meðvitaðir um sjálfir.
Lýsing á þeim er fyrir utan ramma
þessarar blaðagreinar.
Félagssálfræðileg einkenni:
Þegar meta á heilaskaða eftir slys
eru spurningar um félagslega
virkni, aðlögun og einangrun, sam-
band og tjáskipti við maka, böm,
foreldra, íjölskyldu, vini og vinnu-
félaga, svo og um áhugamál og
tómstundaiðkanir afar mikilvægar.
Á meðal ungmenna er vina- og
kunningjamissir í kjölfar höfuð-
meiðsla til dæmis algengur. Á
vinnustað telja margir sig snið-
gengna og setta til hliðar. Hvort
tveggja gefur ákveðnar vísbend-
ingar um að heilaskaði hafí átt sér
stað. En það er ekki aðeins í fé-
lagahópnum og á vinnustaðnum
sem líf einstaklingsins breytist eft-
ir höfuðslys. Undirrituð hefur
heyrt afar dapurlegar lýsingar á
breyttum tengslum og upplausn í
fjölskyldum í kjölfar slysa sem of
langt mál yrði að lýsa hér. Frá-
sagnir þeirra einstaklinga sem ég
hef metið eru um margt ótrúlega
svipaðar. Ungir fjölskyldufeður,
sem lent hafa í slysum, lýsa því
til dæmis hvemig ung böm þeirra
sem áður voru hænd að þeim ótt-
ist þá nú og feli sig jafnvel þegar
þeir koma heim. Eiginkonur þeirra
lýsa oft gerbreyttum eiginmanni
og elskhuga og riðluðum hlut-
verkaskiptum í fjölskyldunni. Hin
geðrænu einkenni og persónuleika-
breytingar sem lýst var hér að
ofan valda hinum heilaskerta ein-
staklingi yfirleitt mun alvarlegri
félagssálfræðilegum vandamálum
en hin vitrænu og skynrænu ein-
kenni sem einnig hefur verið lýst.
Tekjumissir vegna skorts á vinnu-
þreki og úthaldi eða vegna örorku
í kjölfar slyssins eykur enn á fé-
lagssálfræðilega erfiðleika, ekki
aðeins þess sem slasast hefur held-
ur allrar fjölskyldu hans.
Taugasálfræðilegt mat
Taugasálfræðilegt mat má skil-
greina sem óbeina mælingu á
heilastarfi. Frammistaða próftaka
í hinum margþættu verkefnum
sem lögð eru fyrir endurspeglar
getu hans og vankanta á hinum
ýmsu sviðum heilastarfsins.
Taugasálfræðilegt mat er þannig
athugun á hæfni mismunandi vits-
munalegra og skynrænna kerfa
innan heilans til að gegna hlut-
verkum sínum. Hér ber að leggja
áherslu á að jafnvel þótt upplýs-
ingar um uppbyggingu heilans
liggi fýrir, er tiltölulega óljóst
hvemig hann starfar.
Þegar taugasálfræðingar leitast
við að meta afleiðingar höfuð-
áverka og draga ályktanir varð-
andi hugsanlegan heilaskaða af
völdum hans er æskilegt að allar
eftirtaldar upplýsingar liggi fyrir:
1. Lýsing á slysinu og ástandi
og atferli viðkomandi við mót-
töku á slysadeild;
2. Lýsing á meðferð og niður-
stöður læknisfræðilegra rann-
sókna sem gerðar hafa verið á
viðkomandi allt frá slysi fram
til þess tíma að hann kemur í
taugasálfræðilegt mat;
3. Upplýsingar um fyrri slys,
hugsanlega vímuefnanotkun og
annað sem valdið gæti heila-
skaða;
4. Nákvæm lýsing nákominna
aðstandenda (maka eða for-
eldra) á þeim breytingum sem
orðið hafa á viðkomandi eftir
slysið;
5. Lýsing einstaklingsins sjálfs
á þeim breytingum sem hann
telur sig nema á sér og þeim
breytingum sem orðið hafa á
högum hans í kjölfar slyssins;
6. Félags-, skóla- og atvinnu-
saga;
7. ítarleg taugasálfræðileg
greining.
Tilgangur með taugasálfræði-
legu mati í kjölfar höfuðslysa er
að greina skert og óskert starfs-
svið heilans og að meta hvort eðli
og umfang þeirrar truflunar á
heilastarfi sem hugsanlega greinist
sé tilkomin eftir slysið. Tilgátum
um batahorfur, starfsþrek, endur-
komu á vinnumarkað, fyrri tóm-
Dr. Þuríður J.
Jónsdóttir
stundaiðkanir og fyrirsjáanlega
félagslega erfiðleika er varpað
fram. Hlutverk taugasálfræðings
er einnig mikilvægt í æskilegri
endurhæfingu sem nær bæði til
vitrænna og geðrænna þátta í fari
hins heilaskerta einstaklings
(cognitive rehabilitation). í Banda-
ríkjunum og Kanada eru nú fjöl-
margar stofnanir sem sérhæfa sig
í meðferð þeirra einstaklinga sem
hlotið hafa lokaða höfuðáverka.
Við taugasálfræðilega greiningu
eru lögð fyrir margþætt prófverk-
efni og spurningalistar. Spurn-
ingalistar eru einnig oft lagðir fyr-
ir aðstandendur. ítarlegt taugasál-
fræðilegt mat tekur um það bil 4
til 6 klukkustundir, en stundum
er styttra mat látið nægja. Það er
taugasálfræðingsins að meta
hversu ítarlegt matið þarf að vera
í hveiju einstöku tilviki, en sú
ákvörðun byggist meðal annars á
þeim upplýsingum sem liggja fyrir
og greint er frá hér að framan.
Taugasálfræðilegt mat felur í sér
að skoðaðir eru ýmsir grundvallar-
þættir heilastarfs, svo sem: Ein-
beiting og hugrænn hraði; áttun,
vinnsluminni og almenn vitræn
geta á bæði yrt (tengt máli) og
óyrt (tengt rúmvídd, formum og
flötum) efni, þar sem vitrænt starf
framheilans er skoðað alveg sér-
staklega; margir þættir minnis;
málskilningur og tjáning, lestur,
skrift og reikningur; sjónræn úr-
vinnsla, skyn- og hreyfigeta;
(ó)eðlilegur munur á starfi heila-
hvela.
Niðurstöður úr hinum ýmsu
prófþáttum eru bornar saman inn-
byrðis (einstaklingurinn er borinn
saman við sjálfan sig) og við hóp
heilbrigðra (í mörgum þáttum
samkynja) jafnaldra, og einnig eru
tekin mið af lengd skólagöngu og
starfssviði. Mikilvægt er að hafa
sem nákvæmastar upplýsingar um
hæfíleika og getu viðkomandi fyrir
slysið, og því eru þær upplýsingar
sem taldar eru upp hér að framan
afar mikilvægar.
Tryggingasvik og slysabætur:
Þegar um bótamál, örorkumat eða
annan íjárhagslegan ávinning er
að ræða í kjölfar slysa er að sjálf-
sögðu mikilvægt að geta séð í
gegnum hugsanlega tilburði fólks
við að gera sér upp, magna eða
ýkja sjúkdómseinkenni sín. í
taugasálfræðilegu mati eru ýmsar
leiðir og mælistikur til að ganga
úr skugga um uppgerð. Undirrituð
telur að í flestum tilvikum sé auð-
velt að greina slíkt sé ítarlegt
taugasálfræðilegt mat gert. Það
mætti orða það svo að mikillar
taugasálfræðilegrar þekkingar
væri krafist ef sýna ætti sannfær-
andi taugasálfræðilegt svarmynst-
ur sem væri í samræmi við aðrar
fyrirliggjandi upplýsingar og at-
ferli viðkomandi próftaka. Það er
vissulega reynsla mín, og fjöl-
margra annarra vísindamanna, að
einstaklingum sem hlotið hafa höf-
uðáverka eða alvarlega háls-
hnykksáverka er meira virði að
hljóta bata en bætur, og það á
einnig við um fjölskyldur þeirra.
Að sjálfsögðu má finna hér undan-
tekningar, en ég tel þær fáar.
Líffræðilegar orsakir
höfuðslysa-heilkenna
Það yrði of langt mál og óþarf-
lega fræðilegt fyrir hinn almenna
lesanda þessarar greinar að lýsa á
nokkum tæmandi hátt þeim vef-
rænu og lífefna- og lífeðlisfræði-
legu breytingum sem eiga sér stað
við höfuðáverka og valda geðræn-
um, skynrænum- og vitrænum ein-
kennum. Stutt lýsing á eðli og stað-
setningu þessara breytinga í heil-
anum er þó óhjákvæmileg.
Svo virðist sem taugasímar, sem
bera boð á milli taugafruma í heila
og heilastofni, séu afar viðkvæmir
fyrir hvers kyns höggum, snúningi
og misgengi. Þeir þola einnig illa
að kremjast og teygjast. Einkum
á þetta við um langa taugasíma,
en þá er einkum að finna í hinum
svokölluðu hvelatengslum, sem
bera boð á milli hinna tveggja