Morgunblaðið - 30.04.2000, Page 26

26 SUNNUDAGUR 30. APRÍL 2000
MORGUNBLAÐIÐ
Morgunblaðið/RAX
Við aðgerðir inni í sjálfum heilanum er fátt um kennileiti að styðjast við, segir Steen Magnús Friðriksson yfir-
læknir á heilaskurðdeild háskólasjúkrahússins í Linköping.
Siglingafræði
í þokunni
Steen Magnús Friðriksson er yfírlæknir á
heilaskurðdeild háskólasjúkrahússins í Lin-
köping í Svíþjóð. Auk skurðlækninganna er
hann að hanna tæki við annan mann, sem
hann vonast til að geti bætt gjörgæslu eftir
heilaskurðaðgerðir. Ragnhildur Sverris-
dóttir hitti Steen Magnús þegar hann sótti
árlegan fund bandarískra heilaskurðlækna í
San Francisco á dögunum.
STEEN Magnús er á 39.
aldursári. Hann lauk
stúdentsprófi frá
Menntaskólanum í
Reykjavík árið 1980 og
prófi frá læknadeild Háskóla íslands
árið 1986. Að námi loknu starfaði
hann á sjúkrahúsum í Reykjavík og í
eitt ár sem héraðslæknir á Olafsfirði.
Hann ætlaði sér alltaf að fara í fram-
haldsnám í skurðlækningum, en
fyrstu árin eftir að hann lauk námi í
Háskólanum var hann óákveðinn í
því hvaða sérfag yrði fyrir valinu.
Starf hans á Borgarspítalanum
leiddi hann á þá braut, sem hann hef-
ur fylgt síðan. „Eg starfaði um tíma á
slysadeild Borgarspítalans. Um þær
mundir vantaði aðstoðarlækna til
starfa á heilaskurðdeild og ég ákvað
að slá til. Eftir það var aldrei spurn-
ing hvaða skurðlækningar yrðu fyrir
valinu, ég fann að þetta var mitt fag.“
Steen Magnús ákvað að fara í
framhaldsnám til Svíþjóðar haustið
1990. Hann ritaði bréf til allra sex
háskólasjúkrahúsanna í Svíþjóð og
óskaði eftir að komast þar að í fram-
haldsnám í tauga- og heilaskurð-
lækningum. „Ég fékk í fyrstu aðeins
jákvætt svar frá háskólasjúkrahús-
inu í Umeá og var á leiðinni þangað
þegar loksins barst svar frá Linköp-
ing. Mér leist betur á það sjúkrahús,
svo ég söðlaði um og fór þangað.“
Steen Magnúsi leist í fyrstu ekki á
blikuna í Linköping, því nokkrar
væringar höfðu verið innan sjúkra-
hússins og heilaskurðdeildarinnar
næstu mánuði og ár fyrir komu hans
þangað. „Þarna ríkti hálfgert eftir-
stríðsástand, eftir sviptingar milli
lækna. Núverandi yfirmaður deild-
arinnar, Jan Hillman, var hins vegar
tekinn við eftir þessa valdabaráttu
og andrúmsloftið fór fljótt batnandi.
Þama störfuðu sjö skurðlæknar og
nokkur fjöldi lækna á mismunandi
stigum framhaldsnáms."
Aðstoðaryfírlæknir hálfu ári
eftir sérfræðileyfí
I náminu naut Steen Magnús
handleiðslu Jans Hillmans, sem
hann segir einn færasta heilaskurð-
lækni á Norðurlöndum og þótt víðar
væri leitað. „Hann hafði það hlut-
verk gagnvart mér að íylgjast með
að ég tæki eðlilegum framförum sem
skurðlæknir, fengi sífellt erfiðari
verkefni að glíma við og gæta þess að
ég færðist ekki of mikið í fang. Það
var líka í hans verkahring að fylgjast
með að ég sækti nauðsynleg nám-
skeið og læsi það námsefni sem til-
greint er í námsskrá. Framhaldsnám
í skurðlækningum er nær eingöngu
verklegt, en hluti þess er akadem-
ískt, því í raun er ætlast til að menn
takist á við doktorsverkefni. Það er
engin skylda og nokkuð misjafnt
hvort menn næla sér í þá gráðu, en ef
þeir gera það ekki er líklegt að það
standi þeim fyrir þrifum síðar meir.
Þegar ráðið er í stöður er til dæmis
mun líklegra að sá verði fyrir valinu
sem er með doktorsgráðu, jafnvel
þótt hann sé tvímælalaust síðri
skurðlæknir. Þetta er hins vegar
vandamál á mörgum stærri sjúkra-
húsum, þar sem yfirlæknarnir eru
fræðimenn með doktorsgráðu og á
kafi í rannsóknum, en eru vægast
sagt minni spámenn sem skurðlækn-
ar. Það er einkennilegt að hæfni
manna sem skurðlæknar skuli ekki
lögð að jöfnu við gráðuna."
Steen Magnús er sjálfur að vinna
að doktorsritgerð sinni, en þótt þá
gráðu vantaði kom það ekki í veg fyr-
ir að hann væri skipaður aðstoðaryf-
irlæknir heilaskurðdeildarinnar í
Linköping í árslok 1996, aðeins hálfu
ári eftir að hann lauk sérfræðinám-
inu og hann var skipaður yfirlæknir í
nóvember á síðasta ári. Reyndar
hafði honum sóst námið svo vel að
honum var treyst til að ganga bak-
vaktir áður en hann fékk sérfræði-
leyfið, sem hann viðurkennir að sé
óvenjulegt. Sérfræðinámið tekur
fimm og hálft ár, en Steen Magnús
segir að flestir séu hátt í tíu ár að öðl-
ast þá þekkingu og þjálfun sem þarf
til að geta tekið algjörlega sjálfstæð-
ar ákvarðanir í starfi. Hann hafi not-
ið stuðnings frá yfirmanni sínum
þegar hann byrjaði að ganga bak-
vaktir, en hálfu ári eftir að hann lauk
sérfræðináminu var hann orðinn að-
stoðaryfirlæknir og sjálfstæður í
starfi. „Ég hef sjálfsagt fengið tæki-
færi snemma vegna þess að deildin
er fremur lítil og erfitt að manna all-
ar vaktir. Heilaskurðlækningar eru
þess eðlis, að það er sjaldan hægt að
láta verkefnin bíða, jafnvel ekki fram
á næsta dag. Bráðatilfelli, sem þarf
að takast á við á vaktatíma, eru milli
40 og 50% allra tilfella sem til okkar
koma. Það er því hægara sagt en
gert að skipuleggja starfið fram í
tímann. Við gerum áætlanir um að-
gerðir í viku í senn, en oftast er þeim
áætlunum kollvarpað margsinnis
vegna bráðatilfella. Öðrum tilfellum
getum við heldur ekki frestað nema í
mjög skamman tíma. Það er ekki óal-
gengt að almenna skurðdeildin sé
með 1-2 ára biðtíma eftir einfaldari
aðgerðum, en á heilaskurðdeildinni
er lengsti biðtíminn 2-3 mánuðir.
Slík bið er þó afar sjaldgæf, eðli
málsins vegna.“
Reyndar leit svo út um tíma að
Steen Magnús gæti ekki fengið sér-
fræðileyfið að loknu fimm og hálfs
árs framhaldsnámi, vegna atburða
heima á Islandi nokkrum árum áður.
„Þegar ég hafði lokið kandidatsárinu
heima hafði þáverandi fjármálaráð-
herra, Ólafur Ragnar Grímsson,
hækkað gjald fyrir lækningaleyfi úr
fimm þúsund krónum í fimmtíu þús-
und krónur. Líkt og margir í mínum
árgangi tók ég ekki út leyfið mitt,
enda hafði ég hvorki efni á því né
fannst mér fjármálaráðherra hafa
forsendur til hækkunarinnar. Ég
neyddist hins vegar til að leysa leyfið
út á þessu okurverði áður en ég hélt
til Svíþjóðar, hálfu öðru ári eftir að
ég hefði getað fengið það. Svíar áttu
bágt með að trúa því að ég hefði í
raun haft lækningaleyfið lengur en
útgefið plagg gaf til kynna og það
kostaði miklar bréfaskriftir á milli
Svíþjóðar og íslands að fá þessu
kippt í lag. Ef Svíarnir hefðu neitað
að taka upplýsingar frá yfirlæknum
heima gildar, þá hefði ég þurft að
bíða átján mánuðum lengur eftir
sérfræðileyfinu. Þaraa höfðu því að-
gerðir stjómvalda heima næstum
gert mér erfitt fyrir. Það má svo geta
þess að þessi fáránlega hækkun á
leyfisgjöldum var tekin til baka þeg-
ar ný ríkisstjóm settist að völdum og
ég fékk muninn endurgreiddan."
Milljón manna umdæmi
Sérfræðingar í heila- og tauga-
skurðlækningum fást við skurðtæka
sjúkdóma og afleiðingar slysa í mið-
taugakerfi og úttaugakerfi. Til mið-
taugakerfisins telst heilinn og mæn-
an, en úttaugakerfið nær yfir allar
aðrar taugar. Starf Steen Magnúsar
hefur beinst að aðgerðum á heila og
mænu.
Sjúkrahúsið í Linköping sinnir
þremur lénum með samtals einni
milljón íbúa. „Skipting lénanna á
milli sjúkrahúsa hefur verið í mjög
föstum skorðum, en árið 1993 var
lénunum gefið frjálst hvaða háskóla-
sjúkrahús þau skipta við. í reynd
hafði þetta litlar breytingar í for með
sér, en nú bendir ýmislegt til að það
sé að breytast," segir Steen Magnús.
„Stjóm sjúkrahússins í Linköping á
til dæmis í viðræðum við sjúkrahús
Örebro léns, sem hefur hingað til
sent þá sjúklinga, sem þurfa á há-
tækniaðgerðum, á borð við hjarta-
og heilaskurðlækningar, að halda, til
háskólasjúkrahússins í Uppsölum.
Af ýmsum ástæðum vilja þeir fremur
skipta við okkur og ef það gengur
eftir myndi 400 þúsund manna svæði
bætast við umdæmi okkar. Háskóla-
sjúkrahúsið í Linköping er annað
tveggja minnstu háskólasjúkrahús-
anna í Svíþjóð, ásamt sjúkrahúsinu í
Umeá, sem er líka með milljón
manna svæði. Sumir vilja leggja
þessi minnstu sjúkrahús niður, en ég
efast um að það væri einhver hag-
ræðing í því. Háskólasjúkrahúsin
em dreifð yfir landið og sameining
myndi aðeins þýða lengri og erfiðari
sjúkraflutninga."
Fátt um kennileiti í heilanum
Tækniframfarir í skurðlækning-
um em örar og Steen Magnús segir
að það eigi ekki síst við um heila-
skurðlækningar. „Efst á baugi und-
anfarin 3-5 ár er svokölluð neuro
navigation, sem er líklega hægt að
kalla siglingafræði taugalækninga. Á
sýningu, sem haldin var í tengslum
við ársþing bandarískra heilaskurð-
lækna, var mikil áhersla lögð á þessa
tækni. Þetta er háþróuð tölvutækni,
sem heilaskurðlæknar nota til að
leiðbeina sér við aðgerðir. Við að-
gerðir inni í sjálfum heilanum er fátt
um kennileiti að styðjast við og eitt
af því sem er mest krefjandi í náminu
er að ná smám saman þrívíddartil-
finningu fyrir heilanum, svo hægt sé
að gera sér grein fyrir í hvaða átt er
verið að vinna og hvert má alls ekki
fara. Þetta er stundum eins og sigl-
ing í þoku og þá er nauðsynlegt að
hafa siglingatæki. Neuro navigation
gerir okkur kleift að ná áttum inni í
heilanum. Tæknin er í einföldu máli
sú, að heilaskurðlæknirinn heldur á
pinna með 2-3 litlum ljósdíóðum,
sem myndavélar inni á skurðstofunni
nema. Myndavélamar eru tengdar
tölvu, sem sýnir höfuð og heila sjúk-
lingsins í hvaða sneiðum og frá hvaða
sjónarhomi sem er. Skurðlæknirinn
getur bent með þessum pinna á æxli,
eða á skil á milli æxlis og heila. Skilin
sjást miklu betur á skjánum en
skurðlæknirinn getur séð með ber-
um augum. Svona siglum við í þok-
unni.“
Þrátt fyrir að neuro navigation sé
tæknibylting, þá dugar hún ekki alla
leið, því um leið og höfuðið er opnað
breytast skilyrðin sem vom fyrir
hendi þegar myndirnar voru teknar
fyrir aðgerð. Heilavökvi sleppur út
og loft fer inn, svo heilinn getur
færst til. „Þetta á ekki síst við þegar
búið er að fjarlægja hluta af æxli, því
þá færist heilinn og upplýsingarnar
sem vom inni í tölvunni em orðnar
úreltar. Skilin geta verið nokkmm
millimetmm lengra til vinstri eða
hægri en myndin segir til um. Þessi
frávik höfum við ekki ennþá náð að
leiðrétta. Þessu má líkja við þau frá-
vik, sem em í GPS-staðsetningar-
kerfinu. Með því kerfi er hægt að sjá
nokkum veginn hvar maður er
staddur hveiju sinni, en þar skeikar
tugum metra til eða frá.“
Steen Magnús segir að næsta
skref verði að hanna nákvæm tæki,
sem geta gefið mynd af heilanum
jafnóðum. „Það er mjög erfitt við-
fangs, því þá þarf segulómtæki inn á
skurðstofu. Segulómtæki em geysi-
stórir hólkar, sem sjúklingur þarf að
liggja inni í. Nú er búið að hanna ný
slík tæki, þar sem skurðlæknirinn
getur staðið inni í tækinu, á milli
seglanna. Skurðarborð, öll skurð-
tæki og önnur áhöld em þá úr óseg-
ulmögnuðu efni, því segulmagn tæk-
isins er svo mikið að það dregur að
sér alla málmhluti. Þetta er auðvitað
ákaflega þungt í vöfum og dýrt, en er
samt sú tækni sem verið er að þróa
núna. Ég held þó að eftir fáein ár
verði þessi tækni orðin miklu full-
komnari og tækin minni og meðfæri-
legri.“
Þrátt fyrir takmarkanir núverandi
siglingakerfis, neuro navigation, þá
nýtist það samt sem áður. „Við höf-
um vissulega ýmis not af núverandi
tækni, til dæmis þegar æxli er ná-
lægt eða hefur jafnvel ýtt til hliðar
mikilvægum heilastöðvum. Þá skipt-
ir miklu að vera nákvæmur í aðgerð-
inni, svo heilastöðin skemmist ekki.
Helstu kennileitin, sem við höfum á
heilanum, eru fellingarnar á heila-
berkinum. Við þekkjum sumar þess-
ara fellinga vel og vitum að undir
þeim eru mikilvægar æðar og í
kringum þær eru ákveðnar stöðvar,
eins og talstöðvar, sjónstöðvar og
hreyfistöðvar. Það er hins vegar
breytilegt frá einum sjúklingi til
annars hversu stór þessi svæði eru.
Núna hefur komið fram mjög spenn-
andi aðferð innan segulómtækni,
sem hjálpar okkur mikið. Við segul-
ómrannsókn er hægt, með ákveðnu
áreiti, að fá vissar heilastöðvar til að
lýsa og þannig er hægt að sjá ná-
kvæmlega hvemig þær liggja,
hvemig æxli hafa ýtt þeim til hliðar
eða skemmt þær. Við getum svo
matað tölvu nákvæmlega á þessum
upplýsingum og þegar höfuðið er
opnað vitum við betur en áður undir
hvaða hluta heilabarkarins stöðin
liggur. Þetta er reyndar erfitt með
talstöðvar, því talið er nátengt æðri
heilastarfsemi og bara við það að tala
em margar heilastöðvar virkar í
einu.“
Tæki til að mæla súrefnis-
streymi til heilans
Steen Magnús lætur ekki heila-
skurðaðgerðimar einar til sín taka.
„Það er til lítils að leggja mikið á sig
við skurðaðgerðina, ef gjörgæsla
heilans eftir aðgerðina er ófullnægj-
andi. í gjörgæslunni hafa orðið mikl-
ar framfarir á síðustu ámm. Sem
dæmi um það má nefna, að nú em
lagðar örsmáar leiðslur inn í heilann,
svo hægt sé að skola út örlitlum
millifrumuvökva úr heilaveggnum á
klukkustundar fresti. Vökvinn er
greindur í sérstökum tækjum, með
það fyrir augum að geta numið
breytingar sem benda til fmmu-
dauða.“
Steen Magnús segir að slys og
flestir bráðasjúkdómar, blæðingar
og blóðtappar í heila, komi af stað
keðjuverkun og aðleiðingar hennar
ógni lífi eða valdi miklu meiri skaða
en upphaflega áfallið benti til. „Við