Læknablaðið - 15.11.1996, Síða 15

LÆKNABLAÐIÐ 1996; 82
767
einn frumkvöðla á þessu sviði, gerir. Góð með-
ferð er .. meðferð, sem búast má við að
hámarki heildrœna velferð sjúklings, eftir að
vegið hefur verið hlutfall milli kostnaðar og
ávinnings þess sem nœst með öllum þáttum
meðferðar“ (1).
Gæðastjórnun í heilbrigðismálum er enn á
frumstigi, jafnve! þar sem hún er hvað lengst
kornin. Liðin eru um 80 ár frá því að Codman
hóf að fara kerfisbundið yfir sjúkraskrár og
meta árangur aðgerða í aðhaldsskyni (2). Þró-
unin hefur haldið áfram, með gerð lágmarks-
staðla, hefðbundinni, afturskyggnri endur-
skoðun (audit), gæðaeftirliti (quality control,
QC) og gæðatryggingu (quality assurance,
QA). Spenna milli krafna neytenda, veitenda
og greiðenda í heilbrigðisþjónustu knýr þróun-
ina áfram.
Enn vantar margt upp á. Helstu annmarkar
hinna hefðbundnu aðferða eru: a) Hugtakið
gæði er skilgreint of þröngt. b) Markmið að-
ferðanna bera í sér stöðnun. c) Hefðbundnu
aðferðirnar beina sjónum sínum um of að
lækninum einum en ekki að teymisvinnu. d)
Aðferðirnar leggja of mikla áherslu á tækni-
lega og samskiptalega færni læknisins en líta
framhjá öðrum þáttum, svo sem færni til að
virkja aðra með sér, sjúklingi og stofnun til
hagsbóta (3).
Meðal nýrra aðferða í gæðastjórnun eru al-
tæk gæðastjórnun (total quality management,
TQM) og sívirkar gæðaumbætur (continuous
quality improvement, CQI). Sameiginlegt
þessum aðferðum er áhersla á framskyggnar
endurbætur vinnuferla í stað leitar að göllum.
Mörg samtök lækna láta gæðastjórnunarmál
til sín taka; með þátttöku í þróun kennslu fyrir
læknanema, með þjálfun sérfræðinga og sí-
menntun fyrir eldri lækna, auk þess sem þau
eru leiðandi í umræðu um siðfræði. Mörg
læknafélög vinna einnig að eflingu vísinda-
starfsemi lækna (4).
Alþjóðafélög lækna og svæðafélög, ásamt
alþjóðastofnunum svo sem Alþjóðaheilbrigðis-
stofnuninni hafa tekið frumkvæði í gæðastjórn-
un. Hollendingar hafa þróað þennan mála-
flokk með myndarlegum hætti (5). Þar starfa
landssamtök gæðastjórnunar á sjúkrahúsum
(CBO), sem aðstoða heilbrigðisstarfsfólk við
þróun gæðastjórnunarverkefna á vinnustað.
Samtökin skipuleggja námskeið og þjálfun,
miðla upplýsingum um gæðastjórnun og sinna
þróun og rannsóknum. Nokkrir starfsmenn
CBO heimsóttu ísland haustið 1993 í boði LR
og LÍ.
Bandaríska heilbrigðiskerfið á sér hvað
lengsta samfellda sögu í þessum efnum. Aft-
urskyggn skoðun með refsandi viðhorfi og
megináherslu á sparnað hefur einkennt gæða-
stjórnun þar síðustu áratugi (6). Margt bendir
til að þetta sé að breytast með vaxandi áherslu
á gæðavísa (quality indicators) og framskyggna
þróun (altæka gæðastjórnun, sívirkar gæðaum-
bætur).
í Kanada styðja bæði alríkis- og fylkisstjórnir
gæðastjórnun (7). Tölvuneti hefur verið komið
á (Quality Health Care Network) sem tengir
saman heilbrigðisstofnanir, félög starfsmanna
og kanadíska gæðastjórnunarfélagið. Kanad-
íska læknafélagið hefur staðið fyrir útgáfu
staðla og samráðsgreinargerða. Á þess vegum
hafa einnig verið gefnar út leiðbeiningar um
hvernig hanna beri samráðsgreinargerðir (8).
Norska læknafélagið hefur tekið frumkvæði
í gæðatryggingu (9, 10) meðal annars með
námskeiðum fyrir lækna, gerð staðla, skil-
merkja, samráðsgreinargerða og handbóka,
auk þess sem félagið styður rannsóknir á þessu
sviði.
Reynslan víðast hvar er sú að læknar hafa
tregðast við að beita nýrri aðferðum, enda er
aðferðafræði altækrar gæðastjórnunar um
margt ólík þeim aðferðum sem læknar hafa
beitt. í stað afturskyggnrar leitar að mistökum
er áhersla lögð á að bæta þjónustugæði á staðl-
aðan og reiknanlegan hátt. Læknar bregðast
gjarnan við eins og þeim sé ógnað, vegið sé að
starfslegu sjálfstæði þeirra. Þau viðbrögð eru
skiljanleg þegar haft er í huga, að aðferðirnar
bera í sér framskyggna skoðun skipulags og
vinnuferla og svo mat á meðferðarárangri með
tölfræðilegri úrvinnslu, en ekki athugun ein-
stakra tilvika sem er oftast undir stjórn læknis
(12). Læknum hefur því fundist, stundum með
réttu, að aðrir starfshópar, og ekki síst sjúkra-
hússtjómendur, væru að fara inn á hefðbundið
áhrifasvæði lækna.
Ýmis samtök lækna á íslandi hafa beitt sér
fyrir umræðu og aðgerðum í gæðamálum. I
kjölfar aðalfundar Læknafélags íslands 1989
var hafin kynning á möguleikum gæðatrygg-
ingarkerfa. Voru haldnir kynningarfundir fyrir
læknisfræðilega stjórnendur sjúkrahúsa og full-
trúa sérgreinafélaga lækna. Læknafélag
Reykjavíkur gekkst fyrir ráðstefnu um gæða-
stjórnun 1993 í samstarfi við CBO í Hollandi.