Læknablaðið - 01.03.2017, Blaðsíða 18

126 LÆKNAblaðið 2017/103
meðferð, veirumagn í blóði við upphaf meðferðar, smit af lifrar-
bólgu B eða HIV, arfgerð lifrarbólguveiru C, niðurstaða vefjagrein-
ingar á lifrarsýni, upphaf og tímalengd meðferðar, ástæður fyrir
að meðferð var hætt og aukaverkanir meðferðar ef þær urðu þess
valdandi að meðferð var hætt eða að sjúklingur þurfti að leggj-
ast inn á spítala. Þá voru skráðar niðurstöður arfgerðargreiningar
og lifrarbólguveiru C –RNA-mælinga eftir fjórar, 12 og 24 vikur á
meðferð, einnig við lok meðferðar og 24 vikum eftir að meðferð
lauk hjá þeim sem voru RNA-neikvæðir við lok meðferðar.
Pegýlerað interferón alfa-2a (Pegasys®, Roche A/S, Basel Sviss)
var gefið vikulega undir húð í föstum skammti, 180 µg. Ríbavír-
in (Copegus®, Roche) var gefið daglega um munn, annaðhvort í
föstum skammti (arfgerð 2 og 3) eða eftir líkamsþyngd (arfgerð 1).
Lengd meðferðar var áætluð 48 vikur fyrir arfgerð 1 og 24 vikur
fyrir arfgerð 2 og 3. Hætt var við meðferð hjá þeim einstaklingum
sem höfðu arfgerð 1 og náðu ekki snemmsvörun á veirumagni,
sem var skilgreind sem að minnsta kosti 2-log lækkun (99%) á
RNA frá grunngildi eftir 12 vikna meðferð, og hjá þeim sem ekki
voru RNA-neikvæðir eftir 24 vikur. Ef sjúklingar voru lifrarbólgu-
veiru C –RNA-neikvæðir við lok meðferðar var mælingin endur-
tekin að minnsta kosti 24 vikum síðar og ef hún var neikvæð þá,
taldist svörunin varanleg. Varanleg veirusvörun þýðir að veiran
hefur verið upprætt og er talin ígildi lækningar.16,17
Árangur meðferðar á mismunandi arfgerðum veirunnar var
metinn sérstaklega hjá þeim sem hófu meðferð (intention-to- treat
analysis) og hjá þeim sem luku meðferð samkvæmt meðferð-
aráætlun (per-protocol analysis). Leyfi fyrir rannsókninni fengust
hjá siðanefnd Landspítala (leyfisnúmer: 40/212) og Persónuvernd
(tilv.: 2012111286TS/--) svo og hjá framkvæmdastjóra lækninga á
Landspítala.
Niðurstöður
Sjúklingar voru alls 207, 136 karlar (66%), og 155 (75%) höfðu sögu
um að hafa sprautað sig með vímuefnum (tafla I). Meðalaldur við
upphaf meðferðar var 38 ár (bil 17-66). Alls hafði 71 sjúklingur
(34%) veiru af arfgerð 1, 135 (65%) höfðu arfgerð 3 og einn arfgerð
2. Sjö sjúklingar (3%) voru einnig smitaðir af HIV og tveir af lifrar-
bólgu B. Meðalsmittíma var unnt að áætla hjá 146 sjúklingum og
var hann um 13 ár. Lifrarsýni voru tekin hjá 92 sjúklingum, 51 með
arfgerð 1 og 41 með arfgerð 3. Samkvæmt Ishak-bandvefsmynd-
unarstigun höfðu flestir bandvefsstig 0-3 og einungis 9 sjúklingar
(4%) voru með skorpulifur (bandvefsstig 6, tafla I).18
Af þeim sjúklingum sem hófu meðferð (intention-to-treat) náðist
að uppræta veiruna hjá 147 (71%). Sjúklingar með veiru af arfgerð
3 læknuðust í 77,8% tilvika og sjúklingar með arfgerð 1 í 57,7%
tilvika (tafla II). Af sjúklingum eldri en 45 ára læknuðust 53% en
78% yngri sjúklinga (mynd 1). Aldurskipting við 45 ár var valin til
einföldunar, til að ná tölfræðilegri marktækni og auðvelda saman-
burð við rannsóknir í nágrannalöndum.19 Karlar læknuðust í 70%
tilvika en konur í 73% (mynd 1). Af þeim 132 sjúklingum þar sem
veirumagn við upphaf meðferðar var skráð, höfðu 66 sjúklingar
veirumagn í sermi yfir 600.000 IU/ml og 68% þeirra læknuðust,
jafnmargir höfðu veirumagn í sermi lægra en 600.000 IU/ml og
77% þeirra læknuðust. Við mat á áhrifum veirumagns á svörun er
í erlendum rannsóknum gjarnan miðað við gildi hærri eða lægri
en 600.000 IU/ml.19, 20 Af þeim sjúklingum sem höfðu Ishak-band-
vefsmyndunarstig 0-3 losnuðu 63% við veiruna en 35% þeirra sem
höfðu stig 4-6 (mynd 1). Af sjúklingum með skorpulifur læknaðist
einn með HCV arfgerð 1 og tveir með HCV arfgerð 3.
Alls luku 161 af 207 sjúklingum (78%) meðferð samkvæmt
upphaflegri meðferðaráætlun (tafla II). Við lok meðferðar voru 45
(94%) þeirra sem voru með arfgerð 1 neikvæðir fyrir lifrarbólgu C
RNA og 103 (93%) þeirra sem voru með arfgerð 3. Af öllum þeim
sem luku meðferð læknuðust 136 (84%). Af þeim 46 sem luku
ekki meðferð voru jafn margir smitaðir af arfgerð 1 og 3. Þar af
hættu 22 sjúklingar vegna aukaverkana, 7 vegna skorts á svörun
við meðferð, einn vegna lifrarbilunar, einn vegna lifrarfrumu-
krabbameins og hinir 15 vegna slakrar meðferðarheldni. Af þeim
sjúklingum sem ekki luku meðferð vegna aukaverkana og slakrar
meðferðarheldni læknuðust 10 (27%), þar af 7 smitaðir af arfgerð 3
og 3 smitaðir af arfgerð 1. Aðeins einn sjúklingur læknaðist eftir
innan við 12 vikna meðferð, sá var smitaður af arfgerð 3.
Algengustu aukaverkanir sem leiddu til þess að hætta þurfti
meðferð eða leggja sjúkling inn á spítala voru geðrænar aukaverk-
anir (8 sjúklingar), kláði (6 sjúklingar) og slappleiki (fjórir sjúk-
lingar). Sjaldgæfari voru blóðleysi, daufkyrningafæð, lifrarbilun,
liðagigt og einkenni frá meltingarvegi.
Umræða
Rannsóknin sýnir að meðferð langvinnrar lifrarbólgu C á Íslandi
með peg-interferóni og ríbavíríni leiddi til varanlegrar veirusvör-
unar hjá 71% sjúklinga. Varanleg veirusvörun hjá sjúklingum með
veiru af arfgerð 3 var 78% og 58% hjá sjúklingum með arfgerð 1.
Þetta er hærra hlutfall en greint er frá í stórum fjölþjóðlegum
klínískum rannsóknum sem sýndu að um 55% sjúklinga fengu
viðvarandi veirusvörun.10,11 Í þessum rannsóknum var veirusvör-
un um 45% hjá sjúklingum með arfgerð 1 en rannsóknir hafa sýnt
mun betri árangur meðferðar hjá sjúklingum með arfgerð 2 og 3,
eða allt að 70% fyrir arfgerð 3.13 Við samanburð þarf að hafa í huga
að slíkar rannsóknir eru gjarnan gerðar undir stýrðum kringum-
stæðum og með völdum sjúklingahópum, á mjög sérhæfðum
sjúkrahúsum og gerir það samanburðinn við okkar niðurstöður
enn hagstæðari.
R A N N S Ó K N
Mynd 1. Árangur meðferðar hjá undirhópum sjúklinga. 1Viðvarandi svörun við með-
ferð telst náð þegar RNA-veirunnar er ómælanlegt í sermi 24 vikum eftir lok meðferðar.
2Arfgerð lifrarbólguveiru. 3Ishak-bandvefsstigun á lifrarsýni, á aðeins við 92 sjúklinga.
4Aldur við upphaf meðferðar.