Læknablaðið - 01.03.2017, Page 49

LÆKNAblaðið 2017/103 157
U M F J Ö L L U N O G G R E I N A R
Sunna
Guðlaugsdóttir
meltingarsérfræðingur og
sérfræðingur í almennum
lyflækningum
sunnag@landspitali.is
Undirrituð var verkefnastjóri
við gerð greinargerðar Krabba-
meinsfélags Íslands frá 2015
og situr nú í ráðgjafahópi
Embættis landlæknis.
Ristilkrabbamein er mikilvægt lýðheilsu-
vandamál og hentar mjög vel fyrir hópleit.
Markhópur er 50-75 ára. Markmið hóp-
leitar er að lækka bæði nýgengi (fjarlægja
kirtilæxli) og dánartíðni (greina ristil-
krabbamein og meðhöndla á fyrri stigum)
sem á endanum sparar fyrir samfélagið.
Árið 2010 birti Evrópusambandið
viðmiðunarreglur.1 Þær endurspegla þá
víðtæku sátt að hópleitarferlið er þverfag-
legt og undirstrika þau atriði sem tryggja
árangur hópleitar og eftirfylgni ef kirtilæxli
og ristilkrabbamein greinast. Boð eigi
að ná til að lágmarki 95% í markhóp og
þátttökuhlutfall verði að minnsta kosti
65% til að tryggja árangur í samræmi við
Alþjóðaheilbrigðisstofnunina, WHO. Við
vinnslu á greinargerð Krabbameinsfélags
Íslands frá 2015 var þetta haft að leiðarljósi.2
Tryggja þarf yfirsýn yfir þátttöku og ár-
angur hópleitar með skipulagi á umsýslu,
gæðaviðmiðum og samræmdri skráningu á
niðurstöðum fyrir hvern einstakan þátttak-
anda. Þetta var einnig lagt til og sú vinna
er í gangi.
Stórar slembirannsóknir með gFOBT-
hægðaprófi (guaiac fecal occult blood test)
hafa sannað getu til draga úr dánartíðni
að meðaltali um 16% (6-33%). Minnesóta-
rannsóknin sem notaði næmara gFOBT
sýndi jafnframt fram á lækkun í nýgengi.
Nýrri hægðapróf, FIT ( fecal immunochemical
test), hafa meiri nákvæmni til að greina
sértækt mannablóð í hægðum samanborið
við gFOBT. Rannsóknir sýna að FIT greinir
betur kirtilæxli en gFOBT og er því mun
líklegra til árangurs til lækkunar á nýgengi.
Niðurstöður úr framskyggnum slembirann-
sóknum um áhrif ristilspeglana og endur-
tekinnar FIT- skimunar á nýgengi og dánar-
tíðni ristilkrabbameins eru væntanlegar á
komandi árum. Ný evrópsk samanburðar-
rannsókn bendir til að þátttaka í hópleit
með endurtekinni FIT-leit sé mun betri
(77%) en með stuttri (31%) eða langri (24%)
ristilspeglun.3 Munurinn er marktækur. Ef
einstaklingur greinist með blóð í hægðum
er alltaf þörf fyrir ristilspeglun en hún er
gullstaðallinn til greiningar kirtilæxla og
ristilkrabbameins. Áhættan er lítil en eykst
með hækkandi aldri og þegar inngripa
er þörf eins og til dæmis ef fjarlægja þarf
kirtilæxli, einkum í hægri hluta ristils eða
ef þau eru stór. Blæðingu, götun og jafnvel
dauða hefur verið lýst.4
Í Bandaríkjunum er einstaklingum í
markhóp ráðlögð hópleit með vali á milli
árlegs hægðaprófs, stuttrar eða langrar
ristilspeglunar. Flestir hafa valið langa
ristilspeglun og um 65% þegið þátttöku.
Nýlegar upplýsingar frá American Cancer
Society sýna marktæka lækkun á nýgengi
og dánartíðni úr ristilkrabbameini þarlend-
is síðustu 10 ár og er hópleitinni þakkað og
þá sérstaklega þeim gæðastöðlum sem hafa
verið þróaðir þar.5
Útlit er fyrir að fjöldi starfandi
meltingarsérfræðinga breytist lítið hérlend-
is næstu 10 árin og ég tel að afkastageta
stéttarinnar sé nánast fullnýtt. Samkvæmt
nýjum talningum eru gerðar ríflega 11.000
ristilspeglanir á ári, þar sem tæp 3000
(25%) eru skimunarspeglanir að frumkvæði
almennings. Þetta er í grófum dráttum sá
fjöldi sem við getum flutt undir skipulega
skimun. Miðað við að markhópurinn er um
90.000 manns mun því taka allt að 30 ár
að skima allan hópinn sem er alveg óraun-
hæft. Við þurfum því að finna leið til að
velja þannig úr markhópnum að sem bestur
árangur náist. Aðferð sem Ásgeir Theodórs
og Tryggvi Björn Stefánsson leggja til er
að einbeita sér að þeim árgöngum sem
koma yngstir inn í markhópinn en skipta
okkur ekki af þeim sem þegar hafa náð 55
ára aldri. Á 20 árum verði allir komnir inn
í þetta kerfi og þá munum við sjá fullan
árangur. Hver nýr 55 ára árgangur telur
um 5000 manns inn í markhópinn og ef
um 70% skila sér í speglun er raunhæft að
ná þeim. Þessi aðferð á sér hins vegar ekki
fordæmi og því ekki hægt að skoða árangur
af henni hjá öðrum. Aðferðin sem ég hef
talað fyrir er að beita FIT-prófi til að velja
einstaklinga sem eru líklegastir til að hafa
þörf fyrir ristilspeglun og ná þannig mun
fyrr til alls markhópsins. Þannig munum
við sjá árangur fyrr og tökum einnig tillit
til þeirra sem þegar hafa náð 55 ára aldri.
Mælt er með þessari leið í viðmiðunar-
reglum Evrópusambandsins og þetta er
leiðin sem ríki í Evrópu hafa valið vegna
takmarkaðrar speglunargetu. Með FIT-prófi
eru 8% kölluð inn til speglunar sem yrðu
þá um 7000 manns ef allur markhópurinn
fengi FIT-próf í byrjun (70% þátttaka í FIT)
og allir með blóð í hægðum skili sér í spegl-
un. Miðað við afkastagetu okkar (um 3000
speglanir á ári ) er raunhæft að komast á
þennan hátt yfir allan markhópinn á tveim-
ur til þremur árum. Tilmæli landlæknis er
reyndar að fara varlegar af stað eða hefja
FIT-skimun í aldurshópnum 60-69 ára
(n=33.077 árið 2016). Miðað við 70% þátt-
töku í FIT-prófinu þurfa 1850 ristilspeglun
sem við ættum auðveldlega að komast yfir.
Af þeim gætu um 100 manns verið með
ristilkrabbamein. Til skamms tíma verður
þessi aukning sýnileg en þar sem um er að
ræða krabbameinstilfelli mun þeim verða
sinnt með forgangi. Á sama tíma má gera
ráð fyrir að biðtími eftir aðgerðum vegna
góðkynja sjúkdóma aukist tímabundið.
Að mínu mati er mikilvægt að nýta
reynslu annarra og fara ekki ótroðnar
slóðir. Einnig er mikilvægt að hefja skipu-
lega skimun sem fyrst og nauðsynlegt er
að halda vel utan um skráningu á öllum
stigum leitarinnar og tryggja gæðaviðmið
í speglunum. Að lokum er forsenda fyrir
árangri að nægilegt þátttökuhlutfall náist í
markhópnum.
Heimildir
1. Segnan N, Patnick J, von Karsa L, European Commission.
European Guidelines for Quality Assurance in Colorectal
Cancer Screening and Diagnosis. 1st ed. Luxembourg:
Publications Office of the European Union; 2010.
2. Guðlaugsdóttir S. Greinargerð Krabbameinsfélags Íslands
frá 2015. Ristilkrabbameinsleit. velferdarraduneyti.is/
media/skyrslur2016/Ristilkrabbameinsleit.pdf – febrúar
2017.
3. Grobbee EJ, Vlugt M, Vuuren A, Stroobants AK, Mallant-
Hent R, Lansdorp-Vogelaar I, et al. 176 Comparison
of Colonoscopy, Sigmoidoscopy and Multiple Rounds
of FIT-Based Colorectal Cancer Screening: Long-Term
Follow-Up. Gastroenterol 2016; 150: S45.
4. Reumkens A, Rondagh EJ, Bakker CM, Winkens
B, Masclee AA, Sanduleanu S. Post-Colonoscopy
Complications: A Systematic Review, Time Trends,
and Meta-Analysis of Population-Based Studies. Am J
Gastroenterol 2016 ; 111: 1092-101.
5. Colorectal Cancer Facts & Figures 2014-2016: American
Cancer Society: cancer.org/content/dam/cancer-
org/research/cancer-facts-and-statistics/colorectal
cancer -facts-and-figures/colorectal-cancer-facts-and
figures-2014-2016.pdf – febrúar 2017.
Innlegg í umræðu
LEIT AÐ BLÓÐI Í HÆGÐUM EÐA RISTILSPEGLUN