Morgunblaðið - 12.01.1994, Page 14

14
MORGUNBLAÐIÐ MIÐVIKUDAGUR 12. JANUAR 1994
IIAGRÆÐING SJÚKRAHÚS-
ÞJÓNUSTU í REYKJAVÍK
Jóhannes Gunnarsson
eftir Jóhannes M.
Gunnarsson
Á síðustu misserum hefur mjög
verið fjallað um hlutverk sjúkrahús-
anna í Reykjavík. Fjárhagsástæður
knýja á um að ailra leiða sé leitað
til hagræðingar og sparnaðar í opin-
berum rekstri, þar á meðal rekstri
sjúkrahúsa. Af þessum ástæðum er
fækkun sjúkrahúsa í Reykjavík með
samruna Landakotsspítala og Borg-
arspítalans á stefnuskrá núverandi
ríkisstjórnar og jafnframt að ákveðin
verkaskipting skuli síðan vera með
þeim tveim sjúkrahúsum sem eftir
standa. Nefnd á vegum heilbrigðis-
'og tryggingamálaráðuneytisins, sem
fjallaði um hugsanlegan samruna
Landakotsspítala og Borgarspítalans
1991 komst að þeirri niðurstöðu að
sameining þessara spítala væri hag-
kvæm og gerði hún ítarlega fram-
kvæmdaáætlun. Árlegur sparnaður
var áætlaður u.þ.b. 300 miiljónir
króna. Stjómir beggja þessara spít-
ala hafa lýst yfir vilja til samstarfs
sem skal ljúka með fullri sameiningu
spítalanna í árslok 1996. Með flutn-
ingi bráðavakta Landakots var stigið
fyrsta skrefið í átt að settu marki.
Birgðahald og innkaup voru samein-
uð nú um áramótin, tæknideildir og
tölvudeildir áformuð á næstu vikum.
Bíður samningur um fulla samein-
ingu spítalanna nú þess eins að nú-
verandi ráðherra heilbrigðismála
veiti sitt fulltingi til lokafrágangs
hans.
Stjórnir spítalanna hafa gert áætl-
un um næsta áfanga, sem felst í
flutningi barnadeildar og öldrunar-
deilda í samræmi við niðurstöðu
nefndarinnar á vegum heilbrigðis-
og tryggingamálaráðuneytisins. Frá
sjónarhóli sjúkra barna og aðstand-
enda þeirra er hér um mikið þjóð-
þrifamái að ræða. Annars vegar
myndi barnadeild flytja úr þröngu
og óhentugu húsnæði Landakots þar
sem ekki er lengur sá almenni við-
búnaður sem var á meðan starfsemi
Landakots var enn óskert í annað
betra og rýmra húsnæði á Borgar-
spítala. Hins vegar myndi flutningur
bamadeildarinnar á Borgarspítalann
leiða til góðrar lausnar á ámælisverð-
um aðbúnaði fyrir þau 10-12 börn
sem á spítalanum vistast að meðal-
tali dag hvem án þess að þar sé nú
gert ráð fyrir sérþörfum bamanna
og foreldra þeirra í húsnæði, lækn-
ingum og aðhlynningu. Ár hvert er
tekið á móti 18-20 þúsund bömum
á deildum Borgarspítalans, flestum
á slysadeild, háls- nef- og eyrnadeild
auk heila- og taugaskurðdeildar, en
þetta eru einu deildir sinnar tegund-
ar á landinu. Leitun er að sjúkrahúsi
í hinum þróaða heimi sem annast svo
umfangsmikla móttöku barna án
þess að hún sé studd sérstakri barna-
deild. Stofnkostnaður við flutninginn
er áætiaður aðeins um 8 milljónir
króna og í rekstri má ætla að veru-
leg hagræðing náist. Þama eru því
slegnar margar flugur í sama höggi.
Áætlunin um fyrirkomulag öldr-
unarþjónustunnar á vegum hins sam-
einaða spítala er gerð af hópi lækna
og hjúkrunarfræðinga sem annast
aldraða. Hún gerir ráð fyrir aukningu
um 10 pláss með 30 milljón króna
viðbótar rekstrarkostnaði á ári. Þetta
er tvímælalaust ódýrasta leið til
aukningar þjónustu aldraðra sem völ
er á og fuílnægir jafnframt kröfum
um gæði.
Gert er ráð fyrir áframhaldandi
starfsemi á skurðstofum Landakots
vegna aðgerða sem ekki krefjast inn-
lagna og rekstri fimm daga deildar
þar sem aðgerðir verða af þeirri
stærð að ekki krefjist gjörgæslu.
Þjónusta við krabbameinssjúka verði
svipuð og verið hefur.
I Ijósi þess frumkvæðis sem heil-
brigðisráðherra hefur áður haft í
þessum sameiningarmálum er fast-
lega við því að búast að ráðuneytið
reki smiðshöggið á sameiningu þess-
ara tveggja spítala á næstunni.
Verkaskipting Borgarspítala
og Landspítala
Nefnd á vegum heilbrigðisráð-
herra hefur flallað um verkaskipt-
ingu sjúkrahúsa í Reykjavík og lokið
störfum án samkomulags. Ástæður
þess að nefndin náði ekki samstöðu
tel ég vera tvær. Þá fyrsta, að fulltrú-
ar Landspítala töldu að teljandi hag-
ræðing næðist ekki nema stefnt
væri að einum stórum spítala, nokk-
uð sem ekki var á efnisskrá sam-
kvæmt erindisbréfi ráðherra. í annan
stað, að Landspítalinn einn væri há-
skólaspítali. Þessi sjónarmið geta
fulltrúar Borgarspítalans með engu
móti fallist á. Þau sker, sem sam-
komulag steytti á, standa á grunni
þessa meiningamunar.
Kostir og gallar
stórsjúkrahússins
Meginkostur stórsjúkrahússins er
samsöfnun sérþekkingar á einn stað,
sem ætti að leiða til betri nýtingar
hennar. Betri nýting tækja og tækni-
búnaðar hefur og verið nefnd. Ýmsar
klíniskar rannsóknir gætu einnig orð-
ið viðráðanlegri en ella.
Vankantar þess að hafa eitt
sjúkrahús sem sinnti 80-90% þjón-
ustunnar eru hins vegar margir.
Einokun gæti leitt til hneigðar til
að viðhalda óbreyttu ástandi, skorts
á frumkvæði og skorts á hvatningu
til að ná sem bestum árangri.
Örvandi samkeppni rekstraraðila
og faghópa yrði nánast engin. Vegna
landfræðilegrar og pólitískrar ein-
angrunar landsins utan bandalaga
svo sem EB er lítið aðhald erlendis
frá. Því er þeim mun meiri ástæða
til að örvandi samkeppni sé fólgin í
heilbrigðiskerfinu í landinu og sú
örvun sem felst í stöðugum saman-
burði nauðsynleg til þess að kalla
fram besta árangur.
Valfrelsi sjúklinga yrði að engu
gert. Fjöldi sjúklinga hefur slæma
reynslu af viðskiptum við heilbrigð-
isstofnanir. Einu gildir hvort sú upp-
lifun er rétt eða röng, þetta fólk
þarf að eiga von um úrlausn sinna
mála annars staðar ef nokkur kostur
er.
Valkostir sérhæfðs fagfólks innan
sinnar sérgreinar kunna að þykja
léttvægir en vega þó. Með einu stór-
sjúkrahúsi ætti sérhæfður starfs-
maður, sem af einhverjum ástæðum
lenti í faglegri eða persónulegri and-
stöðu við yfirmann eða samstarfs-
fólk, ekki annarra kosta völ en að
yfirgefa sérsvið sitt eða landið. Sér-
þekking sem þannig gæti glatast er
líka verðmæti.
Einokunaraðstaða rekstraraðila
gagnvart greiðanda, þ.e.a.s. ríkis-
sjóði. Með mikilli samsöfnun þjón-
ustu yrði erfítt fyrir þá sem fjár-
magna heilbrigðiskerfið að vefengja
fjárþörf og nauðsynlegan lágmarks-
búnað á hinum ýmsu sviðum. í þessu
kann að felast viss kostur frá sjónar-
hóli sjúkrahúss, en varia yrði það til
minnkaðra útgjalda eða hagræðing-
ar.
Stjómun stórs sjúkrahúss er eðli
málsins samkvæmt flóknari en stjórn
minna sjúkrahúss. Yfirbygging vex
hlutfallslega meira en stærðin, yfír-
sýn minnkar, nýtt lag kemur í stjórn-
unarpýramídann, sem leiðir til lengri
boðleiða og þar með aukinnar hættu
á því að upplýsingar misfarist. Aug-
ljós breyting hefur orðið víða vestan
hafs á því hvað talin er hagkvæm
stærð sjúkrahúsa frá sjónarmiði
rekstrar. Má sjá ákveðna tilhneig-
ingu til að minnka þau, jafnvel allt
niður í 400-500 rúm.
Stórar stofnanir veita jafnan óper-
sónulegri þjónustu en'minni. Virðing
fyrir einstaklingnum hefur tilhneig-
ingu til að verða ómaklega lítil innan
veggja stórsjúkrahússins.
Samruni svo stórra spítala sem
Borgarspítala og Landspítala, með
uppskiptum hlutverkum, takmarkar
möguleika til þverfaglegra vinnu-
bragða á hvorum stað og krefst ann-
að hvort sífelldra flutninga á sjúkl-
ingum milli spítala, sem oft eru ill-
mögulegir eða hættulegir, eða flutn-
inga sérhæfðs starfsfólks milli hús-
anna, sem er þá oft að vinna fjarri
þeirri starfsaðstöðu og tækjum sem
það þarfnast. Verkaskiptingu eru því
takmörk sett.
Samvinna sjúkrahúsanna um
þjónustu og fræðslu
Það er deginum ljósara að íslend-
ingar hafa ekki ráð á að bjóða sjúkl-
ingum upp á valkosti í öllun greinum
„Islendingar hafa ekki
ráð á að bjóða sjúkling-
um upp á valkosti í öll-
um greinum og undir-
greinum læknisþjón-
ustu.“
og undirgreinum læknisþjónustu.
Flestir geta sæst á að ekki sé hag-
kvæmt að bjóða valkosti í mjög há-
tæknilegri, mjög sjaldgæfri eða mjög
sérfræðilegri þjónustu svo sem
geislalækningum, heila- og tauga-
skurðlækningum eða hjartaskurð-
lækningum. Einnig ættu menn að
geta fallist á að ekki sé rétt að ann-
ast móttöku slasaðra nema á einum
spítala, vegna þess hversu mikils við-
búnaðar, mannafla og tækja hún
krefst auk mjög kostnaðarsamrar
sérþjálfunar starfsfólks. Aftur á
móti var samdóma álit fulltrúa Land-
spítala og Borgarspítala í verkaskipt-
ingarnefnd að aðrir þjónustuþættir,
sem geta flokkast sem minna tækni-
legir, algengir eða minna sérhæfðir,
verði samkeppninnar vegna hag-
kvæmari í rekstri og betri að gæðum
fyrir það að bjóðast á tveimur eða
jafnvel fleiri sjúkrahúsum í Reykja-
vík. Skilin eru óljós og hvergi skil-
greind milli þjónustu þar sem sam-
keppni verður æskileg og greinir
spítalana á í þessu efni. Þá er mat
á þessum skilum breytilegt. Tölvu-
sneiðmyndatækni og hjartaþræðing-
ar var flokkað sem hátækni á fyrstu
árum þessara tækja, en er nú sjálf-
sagður hluti tæknibúnaðar allra
sjúkrahúsa, sem fást við alhiiða þjón-
ustu. Hátæknihugtakið er því vand-
meðfarið í allri umræðu eins og önn-
ur þau hugtök, sem ekki eru skil-
greind án tvímæla.
Tvö sjálfstæð sjúkrahús með
ákveðinni verkaskiptingu og sam-
vinnu er í samræmi við yfirlýsta
stefnu ríkisstjórnarinnar. Bent hefur
verið á að núverandi verkaskipting
Landspítala og Borgarspítalans er
umtalsverð og fellur auk þess vel að
þeim hugmyndum, sem fram hafa
verið settar um hvaða sérgreinum
æskilegt sé að halda óskiptum. Leidd
hafa verið rök að því að samruni eða
mjög langt gengin verkaskipting
hafi í för með sér marga ókosti, en
að tveir spítalar svipaðrar stærðar
hvað varðar almenna þjónustu séu
af hinu góða. Sameining Borgarspít-
alans' og Landakots er skilyrði þess
að nokkurt jafnræði geti orðið með
þessum sjúkrahúsum og ekki sé
umtalsverð mismunun í flárveiting-
um til þessara sjúkrahúsa. Tryggt
þarf þó að vera að allra dýrustu,
sjaidgæfustu og sérhæfðustu verk-
efnin verði ekki tvöfölduð. Samvinna
sjúkrahúsanna tveggja er á mörgum
sviðum til fyrirmyndar. Aukin sam-
vinna þeirra mun ugglaust styrkja
þau faglega og gæti einnig aukið
rekstrarhagkvæmni í einhveijum til-
vikum.
Flutningur verkefna eða deilda
milli spítalanna getur aldrei orðið
markmið í sjálfu sér, heldur þarf að
sýna fram á ávinning í hveiju til-
viki. Hins vegar gæti þjónusta batn-
að við það að raða samstæðari sér-
greinum saman. Gæta þarf að mögu-
leikum í þessum efnum með opnum
huga.
Vegna fæðar okkar og smæðar
hefur læknadeild ekki ráð á öðru en
að nýta til fulls efnivið og kennslu-
krafta Borgarspítalans. Slysadeild
er afar mikilvægur þáttur í lækna-
kennslu og rannsóknarstarfi vegna
þess að hún snertir hinar ýmsu sér-
greinar. Þróun skurðlækninga teng-
ist einkum slysadeild. Vegna þess
sérstaka hlutverks sem Borgarspítal-
inn gegnir í slysaþjónustu og vegna
ýmissa annara læknisverka sem ein-
göngu eða nær eingöngu eru þar
stunduð er annað fráleitt en að spítal-
inn þjóni læknadeild HÍ, sé með öðr-
um orðum háskólasjúkrahús. Fræði-
leg þekking og reynsla starfsmanna
Borgarspítalans er auðlegð sem Há-
skólinn getur illa án verið. Alþekkt
er að læknadeildir erlendis eiga skipti
við fleiri en eitt sjúkrahús. Sjónar-
mið eins og það að allt sem tengist
læknadeild HÍ þurfí að vera á einni
lóð vinnur þannig gegn hagsmunum
læknadeildar auk þess sem það kem-
ur í veg fyrir samkomulag sjúkrahús-
anna um samstarf og verkaskipt-
ingu.
Niðurstaða
Farsælast er að sameiningu
Landakots og Borgarspítala Ijúki
sem allra fyrst. Þannig verði til tveir
spítalar af heppilegri stærð, sem
veiti hvor öðrum aðhald í þjónustu
og rekstri, gefi starfsfólki, en um-
fram allt sjúklingum valfrelsi í öllu
öðru en hátæknilegustu, sérhæfð-
ustu og dýrustu greinum. Báðir spít-
alamir þjóni læknadeild til kennslu
og rannsókna.
Höfundur er Iækningaforstjóri og
formaður læknaráðs
Borgarspítalans.