Morgunblaðið - 22.05.1994, Blaðsíða 28

28 SUNNUDAGUR 22. MAÍ 1994
MORGUNBLAÐIÐ
STEINBRJ ÓTUR
L ANDSPÍT AL AN S
Frá vinstri: Guðmundur Vikar Einarsson læknir, Sigríður Jó-
hannsdóttir hjúkrunarfræðingur, Egill Á. Jacobsen yfirlæknir,
Gunnjóna Jensdóttir hjúkrunarfræðingur, Þórður Helgason verk-
fræðingur og Guðjón Haraldsson læknir. í forgrunni sést sjúk-
lingaborð steinbijótsins ásamt höggbylgjugjafa hans. Grillir í
ómskoðunarhausinn í miðjum púðanum ef grannt er skoðað.
LANDSPÍTALINN eignaðist á
síðasta ári nýrnasteinbrjót sem
nefndur er Mjölnir. I þessu
greinarkomi er ætlunin að segja
frá tækinu, hvað er gert með því
og hvaða hag sjúklingar hafa af
því.
Þvagfærasteinar
Tíðni þvagfærasteina á Íslandi
hefur verið talin svipuð og í ná-
grannalöndunum. í Bandaríkjun-
um hafa margar tíðnirannsóknir
verið gerðar og talið að 100-200
ný tilfelli á 100 þús. íbúa séu ár-
lega. Talið er að þvagfærasteinar
hijái eina millj. Bandaríkjamanna
árlega sem gæti svarað því að
1.000 íslendingar ættu við hið
sama að stríða. Árið 1988 lögðust
inn á Ríkisspítalana 175 sjúklingar
sem fengu m.a. sjúkdómsgreining-
una steinar í þvagvegum. Þá eru
ótaldir sjúklingar á hinum sjúkra-
húsunum og þeir sem ekki leggj-
ast inn á sjúkrahús.
Mikill kostnaður er fólginn í að
.sjúklingur sé frá vinnu vegna
nýrnasteina og er talið að meðal-
legutími geti verið um 4-5 dagar,
auk þess sem sjúklingurinn er frá
vinnu í einhvern tíma þar á eftir.
Ekki skulu ótaldar nýrnaskemmdir
sem geta komið í kjölfarið með
ómetanlegu tjóni, þjáningu og
kostnaði.
Meðferð þvagfærasteina
Meðferð þvagfærasteina á sér
langa sögu en á 14. og 15. öld
komu fyrst verkfæri sem hægt var
að nota til aðgerða. Á þessari öld
hefur meðferð þvagfærasteina
breyst mikið. í byijun voru steinar
fjarlægðir með skurðaðgerð, hvort
sem um var að ræða nýru, þva-
gleiðara eða blöðru. Nýrnaaðgerð-
ir hafa þótt miklar og erfiðar og
stofna oft lífi sjúklings í hættu.
Með aukinni þekkingu í svæfing-
um og grundvallarþekkingu í
þvagfæraskurðlækningum hefur
þetta breyst mikið til batnaðar.
í marga áratugi hafa steinar í
þvagblöðru verið fjarlægðir með
speglunartækjum. Eftir síðari
heimstyijöld notuðu Rússar fyrstir
rafvatnshöggbylgjusteinbijót sem
jafnframt er notaður enn í dag á
steina í þvagvegum. Á 8. áratugn-
um var byijað að nota hljóðbylgjur
við steinbrot. Nú er hægt að spegla
upp þvagrás, í gegnum þvag-
blöðru, upp þvagleiðara og í nýma-
skál og bijóta steinana með hljóð-
bylgjum eða jafnvel LASER-geisl-
um.
Allt frá 1985 hafa íslenskir
sjúklingar verið sendir í steinbrots-
meðferðir, fyrst til Óslóar en síðar
til Kaupmannahafnar. Þetta var
gert með allmiklum tilkostnaði og
þess vegna var mönnum orðið ljóst
að tímabært var að fá slíkt tæki
til landsins. Áætlað var að um 100
~meðferðir þyrftu að eiga sér stað
árlega ef hagkvæmni ætti að nást.
Steinbijótstæki frá Storz-verk-
smiðjunum var keypt og sett upp
í september sl.
Mjölnir: Steinbrot með
höggbylgju
Þróun
Á sjöunda áratugnum beindust
augu manna að höggbylgjum sem
mynduðust við árekstur hljóðfr-
árra þotna við regndropa og
„^rekstur geimskipa við smáa loft-
steina. Rannsóknir beindust í upp-
hafi að því hvaða áhrif þessir
árekstrar hefðu á endingu og ör-
yggi vélanna sjálfra. Höggbylgjur
sem breiddust út eftir skrokk vél-
anna vildu valda málmþreytu í
Avinningur með-
ferðarinnar er
bæði fjárhagsleg-
ur og minni þján-
ing. Veikindadög-
um fækkar,
ferðakostnaður til
útlanda hverfur
og sjúkrahúsleg-
um fækkar
samtengingum eins og boltum,
hnoðum og suðu. Seinna, eða í
kringum 1970, fóru menn að rann-
saka áhrif þessara höggbylgna á
menn, þá sérstaklega þeirra sem
dvöldust í brynvörðum flutninga-
tækjum, og um leið kviknaði hug-
myndin að því að nota höggbylgjur
í þágu lækninga. Það sem helst
kom til greina var að mylja steina
í þvag- og gallvegum og einnig
að örva hjartað við hjartsláttar-
stopp.
Þýsku flugvélaverksmiðjunar
Dornier hófu þá skipulega rann-
sóknarstarfsemi á notkun högg-
bylgna frá tækjum utan líkamans
og tókst 1971 í fyrsta sinn að
bijóta nýrnastein í tilraunaupp-
setningu. Næstu ár, eða fram' til
1974, voru framkvæmdar fjöldi
tilrauna með fókuseraðar högg-
bylgjur. Þar á eftir, eða fram til
1978, voru gerðar tilraunir sem
sýndu áhrif höggbylgna á lífrænan
vef, bæði lifandi og dauðan. Á
þessum árum tókst að bijóta
nýmasteina í hundi. Það er síðan
7. febrúar 1980 að á Grohadem
háskólasjúkrahúsinu í Múnchen
tókst í fyrsta sinn að bijóta nýrna-
stein í manni. Tveim áram seinna
var vígð við sama sjúkrahús deild
sem fékkst við meðhöndlun steina
með höggbylgjum. í október 1983
var síðan sett upp samskonar deild
við þvagfæraklíník Katharinu-
spítalans í Stuttgart en sú deild
fékk þá fyrsta íjöldaframleidda
steinbijótinn. í dag er meðhöndlun
steina í líkamanum með högg-
bylgjum vel þekkt aðferð og stund-
uð á fjölda spitala um heim allan.
Hvernig brýtur hljóðbylgja stein?
Þegar hljóðbylgja kemur að
skilum vefjar og steins, t.d. nýma-
steins, fer ákveðinn hluti bylgjunn-
ar í gegnum skilin inn í steininn,
ákveðinn hluti bylgjunnar endur-
varpast til baka og loks tapast
ákveðinn hluti orkunnar í skilun-
um. Við þetta myndast í hverri
höggbylgju togkraftar sem rífa
upp sprungur í steininn. Næsta
höggbylgja veldur fleiri sprangum
í fleiri áttir vegna stærri skilflöts
milli steins og vefjar. Þannig moln-
ar steinninn smátt og smátt utan
frá. Eftir því sem höggbylgjumar
eru öflugri því stærri era sprang-
urnar og steinbrotin en það þarf
ekki mörg högg til að mola stein-
inn. Ef notaðar eru orkulitlar
höggbylgjur þá eru sprungumar
minni og steinninn brotnar í fínni
salla. Hins vegar þarf mörg högg
til að steinninn brotni allur. Fínni
salli á auðveldar með að fara nið-
ur þvagveg en grófari og því er
reynt að nota eins orkulitlar högg-
bylgjur og hægt er að komast af
með. Það fer síðan eftir gerð
steinsins hversu orkulitlar bylgj-
urnar mega vera til að sprangur
myndist yfirleitt í steininum.
Hvernig er höggbylgja búin til?
I steinbijótum til lækninga er
algengast að mynda höggbylgju
með neistabili í vatni. Neistinn sem
hleypur á milli í bilinu fær hluta
vatnsins til að gufa upp með
sprengihraða og auka rúmmál sitt
margfalt. Þetta leiðir til þess að
höggbylgja breiðist út í allar áttir
frá bilinu.
Önnur aðferð til að mynda
höggbylgjur í steinbijótum er að
nota segulspólur sem hreyfa
himnu svipað og notað er í hátal-
ara hljómflutningstækja. Högg-
bylgjan breiðist út í geira fyrir
framan himnuna.
Höggbylgjugjafi Mjölnis notast
við segulspólur (sjá mynd). Þeim
er raðað mörgum saman innan við
sívalningslaga málmhimnu. Þegar
sett er á þær rafspennupúls þenst
þessi himna út og hringlaga högg-
bylgja breiðist út í allar áttir þvert
á sívalninginn.
Fókusering höggbylgju á steininn
Höggbylgja sem breiðist í allar
áttir dreifir orku sinni og er einsk-
is nýt við steinbrot. Því þarf að
fókusera höggbylgjur þannig að
öll bylgjan fari inn í steininn. Þetta
er gert með ýmsum hætti. Ef
höggbylgjugjafinn er punktbylgju-
gjafi eins og neistabil þá era not-
aðar skálar sem era í lögun eins
og hálf ellipsa svipað og gervi-
hnattaloftnet, bara dýpri. Bylgju-
gjafinn er settur í annan fókus-
punkt ellipsunnar og höggbylgjan
endurvarpast frá yfirborði skálar-
innar og stefnir öll í hinn fókus-
punktinn. Stilla þarf tækinu þann-
ig að steinn sjúklingsins sé stað-
settur í þessum fókuspunkti.
Mjölnir hefur skál sem endur-
varpar sívalningslaga bylgjum
hans í einn punkt (sjá mynd).
Skálinni ásamt sívalningnum sem
framkallar höggbylgjuna er komið
fyrir neðan við sjúklingaborð
þannig að fókuspunkturinn er fyr-
ir ofan borðið. Borðið með sjúkl-
ingnum á er síðan fært þangað til
steinninn er í þessum punkti. Þá
má setja höggbylgjugjafann af
stað sem sendir hveija bylgjuna á
fætur annarri þar til steinninn er
brotinn.
Staðsetning steins og fylgst með
árangri meðferðar
Til að finna hvar steinninn er
staðsettur í líkama sjúklings má
ýmist nota röntgentæki eða óm-
skoðunartæki. Hvort tæki um sig
hefur kosti og galla og má sjá
suma steina í öðra en ekki hinu.
Mjölnir hefur hvort tveggja. Rönt-
gentækið er staðsett í fastri af-
stöðu miðað við Mjölni. Með því
er steinninn skoðaður úr tveim
áttum þannig að staðsetning hans
sé skýr. Síðan er borðinu með
sjúklingnum á ýtt nákvæmlega
skilgreinda vegalengd og er þá
steinninn í fókuspunkti högg-
bylgjugjafans. Inni í honum í miðju
sívalningsins er ómskoðunarhaus
komið fyrir. Með honum má aftur
skoða steininn, leiðrétta staðsetn-
inguna og fylgast með broti hans.
Til viðbótar er við tækið venjuleg-
ur ómskoðunarhaus til að halda á
í hendi. Með honum má einnig
finna steininn og fylgjast með
broti hans.
Höggbylgjusteinbrotsmeðferð
Þvagfærasteinar era af mismun-
andi gerð hvað efnasamsetningu
varðar. Árangur steinbijótsins
byggist á efnasamsetningunni
m.a. Nokkrum erfiðleikum er háð
að bijóta þvagsýrusteina og aðrar
sjaldgæfar steintegundir. Stærð
steinsins skiptir máli við steinbrot-
ið, en sé hann stærri en 1,5 cm
þarf oft að endurtaka meðferðina.
Staðsetning steinsins skiptir
miklu máli. Arangur er ekki eins
góður ef hann er lokaður af og
afrennsli er lélegt. Steinninn getur
verið staðsettur í þvagleiðara
þannig að erfítt er að koma bylgj-
unum að steininum. Önnur stað-
setningarvandamál geta haft
áhrif. Sjúklingnum er bent á þetta
og stundum er betra að nota aðrar
aðferðir sem nefndar voru á und-
an. Nokkrar aðrar takmarkanir
eru á notkun steinbijótsins, s.s.
blóðstorkunarsjúkdómur, með-
ganga o.fl. í sumum tilvikum þarf
að blöðraspegla og setja upp þvag-
legg sem nær frá nýra og niður í
þvagblöðru. Þetta er gert til að
auðvelda afrennsli frá nýranu um
stundarsakir.
Margir spyija hvort höggbylgj-
urnar valdi ekki vefjaskemmdum
eða öðrum aukaverkunum. Áverk-
inn gengur til baka. Þetta hefur
verið sýnt fram á með rannsókn-
um. Aðrar aukaverkanir eru sjald-
gæfari eins og hjartsláttartraflan-
ir.
Langflestar meðferðirnar era
gerðar án innlagnar. Sjúklingur-
inn fær verkjalyf í æð en í fæstum
tilvika er beitt svæfíngu eða deyf-
ingu. Meðferðin getur tekið um
eina klst. eða lengur og síðan þarf
sjúklingurinn að jafna sig í nokkr-
ar klukkustundir áður en hann fer
heim. Stundum þarf að endurtaka
meðferð. Eins og kemur fram á
undan þá geta ýmsar ástæður
verið fyrir slíku, s.s. stærð stein-
anna og staðsetning o.fl. Eftirköst
meðferðar era oftast án erfíðleika,
en verkir, stíflur og sýkingar geta
verið til vandræða.
Ávinningur meðferðarinnar er
bæði fjárhagslegur og minni þján-
ing. Veikindadögum fækkar,
ferðakostnaður til útlanda hverfur
og sjúkrahúslegum fækkar. Góð
samvinna er milli íslenskra þvag-
færaskurðlækna en nauðsynlegt
er að þeir meti hvort svona með-
ferð sé æskileg í hveiju tilfelli fyr-
ir sig.
Þegar þessar línur eru skrifað-
ar, hafa yfir 100 meðferðir verið
framkvæmdar á sex mánuðum.
Lokaorð
Við viljum þakka þeim sem hafa
lagt hönd á plóginn til að þjóðin
gæti eignast steinbijótstækið um
leið og við hvetjum landsmenn til
að viðhalda hágæða læknisþjón-
ustu til að minnka þjáningar og
auka þjóðhagslega afkomu.
Höfundar eru Guðmundur Vikar
Einarsson, læknir, sérfræðingur í
þvagfæraskurðlækningum
Landspítalans, ogÞórður
Helgason, verkfræðingur,
forstöðumaður eðlisfræði- og
tæknideildar Landspítalans.