Morgunblaðið - 17.01.1996, Síða 21

MORGUNBLAÐIÐ
MIÐVIKUDAGUR 17. JANÚAR 1996 21
AÐSENDAR GREINAR
Háskólasjúkrahúsin
í Reykjavík
HELSTA markmið
heilbrigðisþjónustu er
að veita landsmönnum
bestu læknismeðferð,
hjúkrun og aðra aðstoð
sem völ er á hveiju
sinni. Mestur hluti há-
tækniþjónustu fer fram
á sjúkrahúsum, er nú
alfarið kostaður af op-
inberu fé og tekur til
sín veigamikinn hluta
útgjalda ríkisins. Eðli-
legt er því að stjórnvöld
leiti allra leiða til þess
að ná fram hagkvæmni
í rekstri en kappkosti
jafnframt að varðveita
gæði þjónustunnar.
Jafnframt er eðlilegt að fagfólk láti
í ljós skoðanir á því hvernig málum
verði best fyrir komið.
í þessari grein verður fjallað lítil-
lega um háskólasjúkrahúsin í
Reykjavík og framtíð sjúkrahús-
mála. Á undanförnum árum hef ég
átt þess kost að taka þátt í starfi
framhaldsmenntunarráðs og þróun-
arnefndar læknadeildar. Þá hef ég
í starfi mínu einnig fylgst náið með
sameiningu Landakotsspítala og
Borgarspítala en sú sameining hefur
skilað dtjúgum hluta þeirrar hag-
ræðingar sem átt hefur sér stað í
spítalarekstri á íslandi.
Háskólaspítali
Það er vel þekkt staðreynd að
hágæðalæknisþjónusta, kennsla
læknisefna og leit að nýrri þekkingu
með rannsóknum fara vel saman.
Þessi atriði eru kjarninn í þríþættu
hlutverki háskólaspítala. í þeim
löndum sem standa fremst í Iæknis-
fræði, s.s. Bandaríkjunum og lönd-
um Vestur-Evrópu, er þessi skipan
mála grundvallaratriði í skipulagi
háþróaðra lækninga. Kennsla
læknanema er snar þáttur í starf-
semi háskólaspítala og samofin dag-
legri umönnun sjúklinga. Ungir
læknar njóta leiðsagnar færustu sér-
fræðinga og taka auk þess þátt í
rannsóknastarfsemi með aðstoð
þeirra. Gjarnan hafa háskólar er-
lendis aðgang að fleiri en einum
spítala til að sinna kennslu og þykir
það kostur.
Á íslandi voru til skamms tíma
þrír kennsluspítalar, Landspítali,
Borgarspítali og Landakotsspítali,
en eru nú tveir eftir sameiningu
þeirra síðarnefndu í Sjúkrahús
Reykjavíkur. Þessi tvö sjúkrahús
sinna nú jöfnum höndum verklegri
kennslu læknanema og ungra lækna
í kandidatsnámi og á fyrstu árum
sérnáms. Nokkur samkeppni hefur
skapast milli spítalanna um gæði
verklegs náms sem leitt hefur til
betri kennslu á báðum stöðum.
Á síðustu árum hefur það færst
í vöxt að ungir íslenskir læknar dvelji
3-4 ár hér á landi við nám og störf
áður en haldið er til útlanda í frek-
ara framhaldsnám. Meðal annars
þess vegna setti læknadeild á stofn
framhaldsmenntunarráð sem sett
hefur gæðastaðla fyrir íslensk
sjúkrahús sem þátt taka í menntun
ungra lækna. Þessir
staðlar fela í sér auknar
kröfur til fjölbreytni og
gæða í innra starfi
sjúkrahúsanna og
skapa nauðsynlegt að-
hald. Þessi þróun mun
styrkja íslenskt heil-
brigðiskerfi og framtíð
læknanáms hér.
Fagleg og
rekstrarleg
sjónarmið
Það má spyija hvort
nauðsynlegt sé að hafa
tvo hátæknispítala í
Reykjavík sem sinna
svipuðu hlutverki. Þeg-
ar slíkt er skoðað koma til greina
bæði fagleg og rekstrarleg sjónar-
mið. í dag er talsverð samvinna og
verkaskipting milli spítalanna. Hins
vegar skortir á virkari samkeppni.
Til þess að auka samkeppni getur
verið gagnlegt að greiðslur hins op-
inbera fylgi sjúklingum til þess að
spítalarnir hafi hag af að veita góða
þjónustu fyrir sanngjarnt verð frem-
ur en að framlög séu ákveðin á föst-
um fjárlögum eins og nú er. Fagna
ber nýlegum hugmyndum heilbrigð-
isráðherra í þessa átt.
Frá rekstrarlegu sjónarmiði er
fróðlegt að skoða þessa spurningu í
ljósi reynslunnar af sameiningu
Landakots og Borgarspítala. Sú
rekstrarlega hagræðing sem átt hef-
ur sér stað við sameininguna hefur
orðið við að færa sem mest af sér-
hæfðri starfsemi sem krefst vakt-
þjónustu og háþróaðra stoðdeilda
undir eitt þak í húsnæði Borgarspít-
alans í Fossvogi. Þar með féll niður
tvöföldun vakta á ýmsum sviðum
og tækjakostur og húsnæði nýttist
betur. Ef dæma má af rekstrartölum
hefur sparnaður í rekstri þegar náð
um 380 milljónum á ári miðað við
1991, sem er um 8% af rekstrarum-
fangi. Enn á eftir að binda endahnút-
inn á sameininguna með því að flytja
augndeild og legudeild skurðdeildar
Landakots í Fossvog og myndi það
enn auka sparnað vegna vaktþjón-
ustu sem þessar deildir útheimta á
Landakoti.
Sameining spítalanna hefur ekki
gengið sársaukalaust fyrir sig. Stöðu-
gildum við spítalana hefur fækkað
um 200 á þessum fjórum árum, aðal-
lega vegna uppsagna á Landakoti.
Þá hafa húsnæðisþrengingar, óvissa
um framtíðina og sífelldur niður-
skurður fjárveitinga sett svip sinn á
þetta tímabil frá sjónarmiði starfs-
fólks. Líklegt er því að starfsfólk SR
verði andsnúið því að leggja út í
annað slíkt ferli á næstunni.
Ef dæma má af ummælum ráða-
manna eru áform um enn frekari
sparnað í rekstri stóru spítalanna á
næstu árum. Þessum sparnaði á að
ná með frekari samvinnu án þess
að nokkrar ákveðnar tillögur um
útfærslu þeirra hafi litið dagsins ljós.
Rætt hefur verið um 200 milljóna
sparnað 1996, 500 milljónir 1997
og 700 milljónir 1998. Er slíkt mögu-
legt og þá hvernig?
Áfram ber að hafa tvo
spítala, segir Steinn
Jónsson, sem veiti hvor
öðrum aðhald.
Hugmyndir um að spara veruleg-
ar fjárhæðir með því að setja sameig-
inlega stjórn yfir spítalana og færa
verkefni milli Landspítala og Borg-
arspítala myndu ekki ná settu marki
vegna þess að eftir sem áður þyrfti
umfangsmikla stoðdeildastarfsemi
og vaktþjónustu á báðum stöðum.
Hætt er við að stjórnin myndi verða
úr tengslum við fagfólkið og stjórn-
unarbákn myndi éta upp ávinning.
Athyglisvert er að hafa í huga að á
árinu 1995 mistókst að verulegu
leyti að ná þeim sparnaði á Ríkisspít-
ölum sem stefnt er að. Skyldu Rík-
isspítalar með veltu upp á 7,5 millj-
arða verða orðnir það stórt fyrirtæki
að enginn hafi lengur yfirsýn yfir
rekstur þess? Með sameiningu
Landakots og Borgarspítala var
myndaður spítali með um 450 rúm
sem talin er ákjósanleg stærð frá
rekstrarlegu sjónarmiði.
Háskólaspítali í Fossvogi
Umræðan um framtíð stóru
sjúkrahúsanna heldur áfram og hug-
myndir um sameiningu þeirra hafa
verið settar fram. Fyrir nokkrum
árum létu Ríkisspítalar hollenska
ráðgjafarfyrirtækið Ernst og Young
vinna álitsgerð um framtíð sjúkra-
húsmála á Islandi. Fyrsti valkostur
skýrslunnar var sá að byggja ætti
nýjan spítala og sameina háþróaða
starfsemi á einum stað. Þetta hefur
verið gert víða erlendis með góðum
árangri. Gallinn við þessa lausn er
að hún kostar líklega tugi milljarða
króna. Auk þess yrði sú fjárfesting
sem þegar hefur verið lagt í nýlega
algerlega unnin fyrir gýg. Miðað við
núverandi áform í ríkisfjármálum er
þó erfitt að sjá þessa lausn verða
að veruleika. Við slíka sameiningu
myndi nýi spítalinn hafa einokunar-
aðstöðu í okkar litla landi og ástand-
ið gæti orðið eins og í fílabeins-
turni. Menn geta séð fyrir sér eina
deild í hverri sérgrein án aðhalds
og viðmiðunar, líklega með langan
biðlista. Er það einhver tilviljun að
tilkoma einkarekinnar röntgenstofu
hefur útrýmt öllum biðlistum í röntg-
enþjónustu nema á einu sviði, þ.e.
fyrir segulómanir, þar sem Ríkisspít-
alar áttu til skamms tíma eina tæk-
ið og biðlisti var til margra mánaða?
Slík sjónarmið myndu að sjálfsögðu
ekki koma upp í stærri löndum þar
sem fjölbreytni og valkostir kaup-
enda og neytenda eru meiri.
Annar valkostur skýrslunnar var
að sameina Borgarspítala og Land-
spítala en leyfa Landakoti að starfa
áfram í svipuðu formi og var. Eins
og kunnugt er var þessi leið ekki
farin þó svo að hún hefði hugsanlega
skilað meiri sparnaði. Sameining
Landakots og Borgarspítala byggð-
ist á vilja stjórna beggja stofnana
Steinn Jónsson
og var framkvæmd þrátt fyrir sterka
andstöðu starfsfólks Landakots og
St. Jósefssystra. Þá var þessi
ákvörðun fullkomlega meðvituð af
hálfu síðustu ríkisstjórnar og hafði
það m.a. að markmiði að koma á
tveggja spítala kerfi í landinu.
En eru fleiri leiðir færar? Þegar
haft er í huga að sparnaður við sam-
einingu Landakots og Borgarspítala
var að langmestu leyti í því fólginn
að færa sérhæfða starfsemi í eitt hús
og koma þannig í veg fyrir tvöföldun
dýrrar vaktþjónustu og tækjakaupa
hlýtur mönnum að vera ljóst að sama
grundvallaratriði gildir einnig í stærri
sameiningu. Þessi sparnaður myndi
þó kreíjast þess að lagt yrði í veruleg-
an kostnað við að byggja upp hús-
næði sem fullnægði fyrrgreindum
markmiðum. Þá þyrfti sú fjárfesting
að koma til á stuttum tíma (3-4
árum) svo að tilfærsla verkefna gengi
greiðlega fyrir sig.
Flestir sem til þekkja viðurkenna
að lóð Landspítalaiis er löngú full-
nýtt og frekari byggingar þar munu
aldrei ná því markmiði að unnt verði
að sameina spítalastarfsemina þar.
Við Borgarspítalann er stór lóð, gott
aðgengi umferðar miðsvæðis í
Reykjavík, þyrlupallur sem er í vax-
andi notkun með auknum samgöng-
um og sjúkraflutningum í lofti og
við spltalann er starfrækt aðal slysa-
og bráðámóttaka landsins. Ætla má
að ef núverandi húsnæði Borgarspít-
alans yrði nýtt áfram og byggð við
spítalann legudeildarálma, þjónustu-
álma með skurðstofum, gjörgæslu,
rannsóknastofum og röntgendeild,
auk skrifstofubyggingar með að-
stöðu fyrir starfsfólk, mætti ná því
markmiði að hýsa alla sérhæfða spít-
alastarfsemi fyrir líkamleg vanda-
mál í Reykjavík undir einu þaki.
Kostnaður við þessa uppbyggingu
yrði allnokkrir milljarðar og vafa-
laust ekki það sem fýsilegast er í
viðleitni til að ná hallalausum fjár-
lögum. Þá má efast um skynsemi
þess að byggja upp á einum stað til
að hægt sé að loka á öðrum.
Með þessum orðum er ég ekki að
mæla með þessari leið en hún er lík-
lega fær ef stjórnvöld einsetja sér
að hún skuli farin. Ég tel að áfram
beri að hafa tvo spítala sem veita
hvor öðrum aðhald og að ísland
geti borið þann kostnað sem því fylg-
ir ef skynsamlega er staðið að fjár-
mögnun spítalanna og heilbrigði-
skerfisins í heild. Háskólastarfsemin
hefur hag af því að nýta báða spítal-
ana til kennslu og hefur þegar hagn-
ast af þeirri samkeppni í kennslu sem
þróast hefur á síðari árum. Lækna-
deiid Háskólans á að vera sá vett-
vangur samvinnu og uppspretta
nýrrar þekkingar sem hvetur alla til
dáða.
Fjármögnunarvandi sjúkrahús-
anna er kreppa ríkisrekstrarins og
ættu menn að forðast vanhugsaðar
byltingar en snúa sér að því verk-
efni að finna skynsamlega framtíð-
arlausn á fjármögnun heilbrigðis-
kerfisins.
Höfundur er dósent í lyflækning-
um og kennslustjóri við Sjúkrahús
Reykjavíkur.
Er eitthvað
að fela?
ILLA gengur að fá talsmenn Sam-
bands íslenskra tryggingafélaga til
að veita upplýsingar um meginfor-
sendur í könnun þeirri sem þeir
sendu allsheijarnefnd Alþingis í des-
ember sl. Könnun þessari var ætlað
að styðja fullyrðingar þeirra um
þörf fyrir 30% hækkun iðgjalda í
bílatryggingum ef tillögur Gunn-
laugs Claessen og Gests Jónssonar
um breytingar á skaðabótalögum
verða lögfestar. Bjarni Guðmunds-
son tryggingafræðingur teygir enn
lopann um könnunina hér í blaðinu
í gær án þess að veita svör við spurn-
ingum um ýmsar af grundvallarfor-
sendum hennar.
Hér með skora ég á SÍT að svara
hér í blaðinu eftirfarandi spurning-
um:
1. í hversu stórum hundraðshluta
skráðra líkamstjóna hjá vátrygg-
ingafélögunum kemur aldrei til
neinna bótagreiðslna? í svarinu verði
miðað við þær aðferðir sem félögin
hafa nú á því að skrá líkamstjón. í
hversu stórum hluta málanna kemur
aðeins til smávægilegra greiðslna
(kr. 200 þúsund eða lægri fjárhæð-
ar)?
2. Af hveiju er kostnaður við
munatjónin í bílatryggingunum í
könnun SÍT talinn vera 40% af heild-
artjónakostnaði síðari hluta árs 1993
(þ.e. kostnaður við líkamstjón 60%)?
Er þetta hlutfall reiknað fyrir eða
eftir gildistöku skaðabótalaga? Er
það miðað við raunverulegan tjóna-
kostnað í líkamstjónsmálum eða
Þar sem Bjarni Guð-
mundsson telur svörin
vera trúnaðarmál, beinir
Jón Steinar Gunn-
laugsson spurningum
sínum til SIT.
áætlaðan? Hver var samanlögð fjár-
hæð munatjóna síðari hluta árs 1993
hjá þeim félögum sem athugun SÍT
tók til?
3. í hve mörgum slysanna 119
frá síðari árshelmingi 1993, sem
gerð hafa verið upp, voru greiddar
bætur fyrir varanlega örorku eða
varanlegan miska? Hversu hárri fjár-
hæð nam meðaltjónið í þeim málum.
4. Voru meðal málanna 215 í
könnuninni (tjón sem starfsmenn
tjónadeilda töldu sér fært að skipta
áætlun niður á einstaka bótaþætti)
einhver mál, þar sem ekki var gert
ráð fyrir varanlegri örorku eða var-
anlegum miska? Sé svo, hversu mörg
voru þau?
Þar sem Bjarni Guðmundsson tel-
ur svörin við þessum spurningum
vera trúnaðarmál, sem hann megi
ekki upplýsa, er spurningunum beint
til SÍT.
Höfundur er hæstaréttar-
lögmaður.