Morgunblaðið - 20.01.2002, Síða 34

SKOÐUN
34 SUNNUDAGUR 20. JANÚAR 2002 MORGUNBLAÐIÐ
HEILBRIGÐISKERFIÐ er
samanslungið af ýmsum þáttum,
einkahagslegum og samfélagsleg-
um, sem snerta helstu svið mann-
réttinda, svo sem persónufrelsi, at-
vinnufrelsi, fjárforræði og
neysluval. Stjórn heil-
brigðismála er því æði
flókið mál, þar sem
hafa ber nána hliðsjón
af einstaklingsbundn-
um mannréttindum og
mannhelgi í stað þess
að einblína á félagslega
jöfnun og opinbert for-
ræði. Því virðist þó
ekki ætíð vera að
heilsa, heldur er sem
heilbrigðiskerfið hafi
fengið frí frá flestum
meginreglum á því
sviði. Það hefur mynd-
að samsteypta blökk,
þar sem ríkisvaldið er
allt í öllu og öllum
megin borðs og hefur
hneigst til að mala persónulegt og
fjárhagslegt valfrelsi í allsherjar
kerfiskvörn og gera landsins inn-
byggjara að börnum í þessu tilliti.
Þannig líkist það eftirlegu eða aft-
urgöngu sovétkerfisins sáluga.
Þetta gerist án þess að nokkur
hafi beinlínis viljað það, nema örfáir
pólitískir steingervingar, né að tekin
hafi verið um það heildstæð ákvörð-
un, heldur hefur kerfið smárekið að
þeirri niðurstöðu í krafti alveldis
hins opinbera. „Kratar allra flokka,“
sem kalla má, flestir velviljaðir og
sæmilega frjálslyndir í hagrænum
efnum, hafa látið leiðast í þessa
sjálfheldu út frá hentisemi kerfis-
báknsins hverju sinni og það án þess
að flokkur sjálfstæðis og frjálsræðis
rumskaði að gagni, þar til loks með
gagnorðri ályktun á nýlegum lands-
fundi.
Ný vakning
Nú hefur Ásta Möller, þingmaður
Sjálfstæðisflokksins og fulltrúi hans
í heilbrigðis- og trygginganefnd Al-
þingis, tekið frumkvæði í málinu
með blaðaskrifum (Mbl. 17. og 27.
nóvember), þar sem hún birtir og
reifar nefnda ályktun, greinir sund-
ur hugtakaflækjur, sem ofstjórnar-
sinnar sitja fastir í, og leggur hóg-
værar línur um þróun
heilbrigðiskerfisins í áföngum til
frjálsara framtaks, aðlögunarhæfni
og fullnustu markmiða. Sýnir hún
fram á, að opinberar tilfærslur til
kostunar heilbrigðisþjónustu séu
ekki bundnar við opinbert framtak í
rekstrinum né að hagsmunum al-
mennings sé best þjónað með op-
inberri einokun almennrar heilsu-
gæslu. Get ég tekið undir allt, sem
hún segir, og léttir það af mér ómaki
þeirra orða.
Raunar reifaði ég þessi mál í
greininni „Skipulagsumbætur til
lausnar fjármálavanda hins opin-
bera“ í 2. hefti Fjármálatíðinda
1995. Var þar lögð til kostun heil-
brigðiskerfisins í formi trygginga-
kerfis í stað beinna útgjalda ríkis-
sjóðs, ásamt sveigjanlegum
aðgerðum til skamms
tíma til að grynnka á
biðlistum. Undirtekta
varð lítt vart, utan þess
að prestlegur þing-
maður lýsti áhuga á
þeirri röksemd, að ekki
væri siðferðilega verj-
andi að neita um lækn-
isverk gegn greiðslu,
meðan afkastgeta væri
næg og ekki tekin frá
öðrum á biðlista. Þá-
verandi landlæknir
taldi hins vegar, að um
slíka mismunun yrði að
ræða, þótt verið væri
að skera fjárveitingar
niður fyrir afkastgetu.
Einn kjarkmesti þing-
maðurinn, Einar Oddur, mun þó
hafa haldið svipuðum hugmyndum
og mínum vakandi í þingflokki sín-
um og sama máli gegnir um nokkra
framtakssinnaða lækna og hjúkrun-
arfræðinga. Heilbrigðisráðherrar
hafa helst brugðist við með því að
sverja fyrir nýbreytni af ótta við of-
stæki Vinstri grænna og ögun Ög-
mundar, sem má víst ekki hugsa til
neinnar skerðingar á fylgishjörð
sinni í opinbera kerfinu.
Umræddar hugmyndir til breyt-
inga á skipulagi og stjórn heilbrigð-
iskerfisins beinast þó engan veginn
að því að draga úr almennri sam-
tryggingu, heldur að innleiða virð-
ingu fyrir frelsi, mannréttindum og
manngildi og fyrirbyggja jöfnun nið-
ur á við. Hér er um að ræða forræði
og ábyrgð fólks á eigin velferð,
frjálst neyslu- og þjónustuval, at-
vinnu- og athafnafrelsi undir aðhaldi
og aga af samkeppni jafnstæðra að-
ila og eigið fjárforræði að mörkum
óhjákvæmilegrar samtryggingar.
Lítum nú nánar á, hvernig helstu
þættir heilbrigðiskerfisins horfa við
þessum réttindakröfum, sem einnig
varða jöfnuð, hagkvæmni og þróun-
arfæri.
Almenn heilsugæsla
Almenn heilsugæsla eða heimilis-
lækningar snerta flesta í þessu til-
liti. Með heimilislæknakerfinu var
leitast við að hafa fyrrgreind viðhorf
í heiðri, einkum þar sem myndað
var fast trúnaðarsamband milli
heimila og lækna, sem lögðu oft
mikið á sig í þágu sinna sjúklinga.
Kerfið var þó að því leyti gallað, að
leyfilegur fjöldi „númera“ ofhlóðst á
reynda lækna, svo að nýtt val tak-
markaðist mest við unga lækna.
Laun heimilislækna voru full laus-
tengd við virka þjónustu þeirra og
samkeppni í verki takmarkaðist
fremur við sérfræðilækna. Varla
kom nokkrum í hug, að leggja bæri
hömlur við aðgangi nýrra lækna að
markaðnum, hvorki hinum eldri til
verndar né sjúkrasamlögum til fjár-
hagslegs hagræðis. Tryggingafram-
lög voru hugsuð sem tilfærslur til
heimilanna til að tryggja þeim þjón-
ustuna sem ódýrasta, en ekki til að
ala útvalda stétt.
Læknar tóku sig snemma fram
um að hópa sig saman með stofur
sínar og auðvelda þannig samráð og
millivísanir, enda hættir stökum
lækni til að staðna. Hefði það gjarn-
an mátt þróast upp í nánara sam-
starf og samlög um dýrari tæki og
aðstöðu. Þess í stað var farið að
koma upp opinberum heilsugæslu-
stöðvum, sjálfsagt af góðum vilja til
að bæta aðstöðuna, sem veitti a.m.k.
ekki af á landsbyggðinni, þótt ekki
sé örgrannt um, að slíkt opinbert
framtak fjötrist með tímanum í viðj-
ar skriffinnsku og tregðu. Þar með
dundi yfir sú hremming, að Trygg-
ingastofnun þóttist einráð um þessa
þjónustu, vera kaupandi hennar af
hálfu „sjúklinga“ og geta gert eða
synjað um þjónustusamninga að
geðþótta. Engan mun hafa grunað í
upphafi, að þannig yrði komið fram
við rétthæfa lækna, sem miklu hafa
kostað til menntunar, og viðskipta-
hóp þeirra. Gengur það gegn stjórn-
arskrárbundnum atvinnurétti og
ætti að varða við samkeppnislög.
Opinberir aðilar verða að sætta sig
við að starfa á grundvelli jafnræðis
við einkaaðila eða eftirláta þeim
reksturinn að öðrum kosti.
Sjúkrahúsageirinn
Hliðstæður vandi felst í sjúkra-
húsarekstri, sem er dæmigerður
„stóri bróðir“ í heilbrigðisgeiranum.
Þar hafa löngum verið skammtaðar
innlagnir og einokun við lýði, fyrst
af beinum skorti á sjúkrarými, tækj-
um og starfskröftum, en síðan fyrst
og fremst af skömmtun rekstrar-
fjárveitinga. Neitun ríkisvaldsins á
að hleypa einkarekstri og markaðs-
öflum að þessum vettvangi hefur
magnað vandann. Sveitarfélög hafa
lagt lið með sjúkrahúsum á sínum
vegum, en ríkið amast við daggjöld-
um þeirra og dýrari rekstri en rík-
issjúkrahúsa, sem raunar hefur oft
verið synjað um fullkostnað sinnar
þjónustu. Með þessu hefur gildi
hinnar dreifðu og nærfærnari þjón-
ustu verið vanmetið og stefnt æ
meira á ómanneskjulegt bákn á höf-
uðstaðarsvæðinu. Ríkisvaldið hefur
þannig komið upp aðstöðu sinni sem
alvalds einkakaupanda sjúkrahús-
þjónustu með biðlista sem afgangs-
stærð. Réttleysið má telja algert,
þegar fólk verður að líða þjáningar
og aukinn skaða og jafnvel bíða
dauðans á biðlista, án þess að mega
kaupa sér líkn, þótt gull sé í boði. Í
raun réttri er ekki bætt úr jöfnuði
ríkisfjármála með því að „spara“
með þessum hætti, þar sem réttur
til aðgerða er fallinn til og ætti þá að
réttu lagi að færast til gjalda og
skuldar. Detti mönnum í hug, að
litlu varði, þótt óstarfandi eldra fólk
sé látið bíða mættu menn minnast
þess, að tíminn og líðanin er hug-
lægt skoðað þeim mun meira virði
sem árin eru færri eftir. Það væri þó
að sjálfsögðu ekki nema tímabundin
og ófullburða lausn að láta greiða,
að fullu eða hluta, fyrir flýtiaðgerðir
af biðlistum og væri aðeins ætluð til
að lappa upp á meingallað kerfi
kostunar, þar til betra yrði á komið.
Hefðbundin viðhorf í lýðfrjálsum
ríkjum hafa verið, að rekstur al-
mennra sjúkrastofnana, stórra sem
smárra, sé opinn fyrir frjálst fram-
tak einkaaðila og félaga og telst
þjónusta þeirra til einkaneyslu. Hið
opinbera rekur fyrst og fremst há-
skólasjúkrahús í fararbroddi rann-
sókna og hátækni og hefur sú þjón-
usta verið talin samneysla eins og
menntun almennt. Ríkisvaldið
ákveður sérstaklega, hvort og í
hvaða mæli það greiðir fyrir þjón-
ustu við einstaklinga og teljast op-
inberu framlögin félagslegar til-
færslur. Helsta undantekningin
hefur verið Bretland, sem undir
áhrifum hins altæka Beveridge-
kerfis „velferðar frá vöggu til graf-
ar“ hefur staðið fast á opinberum
greiðslum alls kostnaðar og litið á
hann sem samneyslu og hefur sá
máti verið stældur hér fyrir áhrif
skólunar ytra. Það er órökrétt, þar
sem einstaklingar eiga frumkvæði
að og bera meginábyrgð á líferni
sínu, hvort styrkir eða spillir heilsu
fólks, og um leið ógæfulegt, þar sem
stjórnmálamenn telja sig þá fremur
eiga fortakslaust vald á að festa út-
gjöld til heilbrigðisþjónustu í fjár-
lögum í stað þess að þau lagi sig eft-
ir heilsufarslegum tilefnum.
Svo virðist sem viðhorfin til há-
tæknisjúkrahúsa hafi verið alhæfð
og yfirfærð á nánast allan geirann í
gleymsku á þá staðreynd, að meg-
inhluti þjónustunnar byggist á al-
úðlegri og vandaðri meðferð og
hjúkrun, sem getur sótt flóknustu
rannsóknir til hátæknistofnana. Út
frá slíkum sjónarmiðum hafa einka-
stofnanir og héraðssjúkrahús frem-
ur verið látin sitja á hakanum og í
staðinn setið uppi með illviðráðanleg
bákn, sem oft virðast helst upptekin
af að sæta forföllum og verkföllum,
með því að reka sjúklinga úr góðum
stofum og raða þeim á ganga og
dafna biðlistarnir þá betur en fólkið.
Einka- og félagsreknar stofnanir,
sem mest undir faglegri stjórn og á
ábyrgð heilbrigðisstétta, eru eðli
sínu samkvæmt miklu hæfari til að
bregðast sveigjanlega við slíkum
vanda, meðfram með því að umbuna
fólki hæfilega í tæka tíð og mynda
um leið vörn gegn óhóflegri stétta-
einokun. Ríkisvaldið getur fyrir sitt
leyti styrkt þá viðleitni með skil-
yrðum, er það setji fyrir fjárveit-
ingum sínum. Margt er þó vissulega
stórvel gert hjá sjúkrahúsum og
heilbrigðisgeiranum almennt –
ennþá, en hve lengi með þessum
skipulagsháttum?
Tryggingakerfi til
fjármögnunar
Reynslan af heilbrigðiskerfinu
gefur tilefni til að álykta, að ríkið
hafi tekið sér óskorað vald yfir verk-
efni, sem það sé ekki skapað og snið-
ið til að ráða við. Lausnin mun að
sama skapi felast í því að aðgreina
meginþætti kerfisins, leysa framtak
og framleiðsluöfl þess úr læðingi og
létta af því hörðum og skaðlegum
fjárhömlum. Eða hví skyldu því
settar slíkar algildar hömlur, í þágu
jöfnunar niður á við, um leið og allir
aðrir útgjaldaflokkar einkaaðila eru
frjálsir, óþarfir sem þarfir? Leiðin
til lausnar er að umbreyta kostunar-
kerfinu frá beinum útgjöldum háð-
um valdboði til tryggingakerfis, sem
gæti tekið visst mið af lífeyristrygg-
ingum. Tryggingaleiðin myndi opna
nýjar víddir aðlögunar, þar sem veg-
ast gætu á tilfærslur frá hinu op-
inbera, hæð iðgjalda, hlutdeild sjúk-
linga og væntanlega nokkurt
valfrelsi þeirra um eigin ábyrgð á
útgjöldum, sem byggjast hlyti á for-
sendum um visst lágmark greiðslu-
getu. Stefnuval um slíkar aðlögunar-
stærðir myndi koma í stað hins eina
úrræðis fornaldarlegs biðlista.
Í slíku kerfi myndi ríkisvaldið
ætla sjálfu sér það hlutverk við hæfi
að leggja heildarlínur stjórnunar og
þróunar, hlutast til um sanngjörn
viðskiptakjör í þjónustunni, bæði
með því að hamla misnotkun einok-
unaraðstöðu og með aðild að beinum
samningum fyrir hönd notenda.
Sjálft myndi ríkið í mesta lagi eiga
og reka þær stóru og stöku há-
tæknilegu einingar, sem teljast
ódeili á smáríkiskvarða og eru jafn-
framt í fararbroddi fræðigreina heil-
brigðismála. Nýsköpun heildstæðs
kerfis út frá áður vanræktum meg-
inreglum væri að sjálfsögðu ekki
fullkomnuð í fyrsta höggi, heldur
tæki áralangan undirbúning og
framkvæmd í skrefum. Því meiru
varðar að leggja sem fyrst meginlín-
ur þess starfs, svo að nýfram-
kvæmdir og endurskipulagning geti
án verulegrar tafar tekið mið af
lokamarkinu.
Bjarni Bragi
Jónsson
Umræddar hugmyndir
til breytinga á skipulagi
og stjórn heilbrigðis-
kerfisins, segir Bjarni
Bragi Jónsson, beinast
þó engan veginn að því
að draga úr almennri
samtryggingu.
Höfundur er hagfræðingur.
HEILBRIGÐISKERFI,
MANNRÉTTINDI
OG FJÁRMÖGNUN
FRÉTTIR
UM áramótin tók Gunnlaugur Sig-
urðsson við starfi ráðgjafa um
samskipti heimila og skóla hjá
Fræðslumiðstöð Reykjavíkur.
Hlutverk ráð-
gjafans er að
veita foreldr-
um og for-
ráðamönnum
nemenda upp-
lýsingar og
leiðsögn um
samstarf og
samskipti við
skóla og beita
sér fyrir lausn
ágreiningsefna
sem upp
kunna að koma.
Gunnlaugur var skólastjóri í
Garðabæ frá 1966 og þar til nú um
áramótin. Áður var hann kennari í
Hagaskóla. Gunnlaugur er stúdent
frá Menntaskólanum á Akureyri
og lauk síðan prófi frá Háskóla Ís-
lands í sögu og sálar- og uppeld-
isfræðum með kennsluréttindum á
grunn- og framhaldsskólastigi.
Eitt af hlutverkum ráðgjafans
er að styðja skóla í þróun sam-
starfs við foreldra og forráðamenn
um nám nemenda og veita for-
eldraráðum og foreldrafélögum
stuðning í starfi.
Ráðgjafi um samskipti heimila
og skóla starfar í umboði fræðslu-
ráðs og fræðslustjóra, sem tekur
við málum til lokaafgreiðslu ef við
á. Hann hefur tengsl við allt fag-
fólk Fræðslumiðstöðvar, við skóla-
stjórnendur, kennara, foreldra, en
einnig við félagsmála- og heil-
brigðisyfirvöld og aðra sem að
málum koma. Þá fylgist rágjafinn
einnig með alþjóðasamþykktum
sem varða menntun barna og
hvernig samþykktum sem Íslend-
ingar eiga aðild að er framfylgt í
Reykjavík, segir í fréttatilkynn-
ingu.
Nýr ráð-
gjafi um
samskipti
heimila
og skóla
Gunnlaugur
Sigurðsson
LEIÐRÉTT
Klúbburinn Geysir
Í minningargrein Guðna Gísla-
sonar um Jón Bragason á bls. 41–42 í
Morgunblaðinu fimmtudaginn 17.
janúar var bætt inn orði. Þar var
„klúbburinn Geysir“ ranglega kall-
aður „Kiwanisklúbburinn Geysir“.
Hlutaðeigendur eru beðnir afsökun-
ar á þessum mistökum.
Málstofur um
Evrópustaðla
MÁLSTOFUR um Evrópustaðla
verða haldnar í húsi verkfræði- og
raunvísindadeilda á Hjarðarhaga
2–6 (VR II) 31. janúar, 12. febrúar
og 26. febrúar.
Kynntar verða rannsóknir sem
tengjast forsendum álags- og ör-
yggiskerfis Evrópustaðla. Fjallað
verður sérstaklega um EURO-
CODE 1, 7 og 8.
Dagskrá: Öryggiskerfi, snjó- og
vindálag – EUROCODE 1,
fimmtudaginn 31. janúar kl. 16 í
stofu 158.
Jarðskjálftaálag – EUROCODE
8, þriðjudaginn 12. febrúar kl. 16 í
stofu 157.
Jarðtækni og grundun – EURO-
CODE 7 og 8, þriðjudaginn 26.
febrúar kl. 16 í stofu 157.
Erindi halda: Júlíus Sólnes, pró-
fessor, Jónas Elíasson, prófessor,
Jónas Þór Snæbjörnsson, fræði-
maður, VHÍ, Ragnar Sigbjörnsson,
prófessor, Sigurður Erlingsson,
prófessor, og Bjarni Bessason,
dósent.