Morgunblaðið - 01.10.2002, Page 11

FRÉTTIR
MORGUNBLAÐIÐ ÞRIÐJUDAGUR 1. OKTÓBER 2002 11
TVEIR breskir sérfræðingar sem
aðstandendur tveggja farþega sem
fórust eftir flugslys í Skerjafirði 7.
ágúst 2000 fengu til að fara ofan í
skýrslu Rannsóknanefndar flug-
slysa, RNF, um slysið, athuga gögn
um slysið og rannsókn þess og
leggja fram tillögur um hvað hugs-
anlega má betur fara hafa nú skilað
skýrslu sinni. Meðal niðurstaðna
þeirra er að rannsóknin hafi ekki
verið eins ítarleg og nauðsynlegt
var þrátt fyrir að hún hefði farið
fram eftir reglum, að rannsakendur
hefðu komist fljótt að þeirri nið-
urstöðu að orsakir slyssins mætti
rekja til þess að flugmaðurinn hefði
leyft sér að vera með hættulega lít-
ið eldsneyti og ekki hefði verið
fylgt nægilega eftir vísbendingum
um aðrar orsakir, eins og til dæmis
vélarbilun. Þá segir að miðað við
óþekkta og klárlega vafasama sögu
mótorsins hefði vélin ekki átt að
hafa fengið lofthæfisskírteini. Að-
standendurnir hafa farið fram á
það við yfirvöld að rannsóknin verði
tekin upp aftur.
Aðstandendur tveggja þeirra
sem létust af völdum flugslyssins
fengu bresku sérfræðingana Bernie
Forward og Frank Taylor til að
fara yfir skýrslu Rannsóknanefndar
flugslysa og kringumstæður sem
leiddu til slyssins þegar vél af gerð-
inni Cessna 210, TF GTI, fórst í
Skerjafirði að kvöldi frídags versl-
unarmanna, 7. ágúst 2000, og með
henni flugmaðurinn og fimm far-
þegar. Fjórir létust strax en tveir
allnokkru síðar. Verkefni þeirra var
að fara yfir og endurskoða skýrslu
RNF og önnur gögn sem aðgengi-
leg voru, gefa umsögn um gögnin,
rannsóknina, um gæði skýrslunnar
og umfang, niðurstöður og tillögur í
öryggisátt. Einnig að koma með
ábendingar sem væru viðeigandi
um rannsóknarvinnuna, skýrsluna
og niðurstöður hennar og rannsaka
það sem kynni að skipta máli varð-
andi slysið og þá sem hlut áttu að
máli.
Í inngangi skýrslunnar benda
þeir á að því hafi verið haldið fram
að Ísland fullnægi kröf-
um ICAO varðandi
rannsóknir á flugslysum
en almenningur viti
hugsanlega ekki að
staðlar ICAO séu lág-
marksstaðlar sem 188 ríki hafi fall-
ist á. Flest þróuð ríki reyni að gera
meiri kröfur varðandi allan flug-
rekstur og gera megi ráð fyrir að
Ísland vilji teljast í hópi þeirra
ríkja fremur en þeirra sem geri
minni kröfur.
Lagðar eru til þrjár tillögur í ör-
yggisátt í bresku skýrslunni.
1. Með tilliti til efasemda skýrsl-
unnar um líklegustu orsök slyssins,
þær er varða lofthæfisskírteini vél-
arinnar og galla á leitar- og björg-
unarrannsókn er mælt með því að
fara fram á það við íslensk stjórn-
völd að ný rannsókn fari fram eftir
því sem mögulegt er til að ganga úr
skugga um að allar viðeigandi til-
lögur í öryggisátt séu gerðar.
2. Mælt er með því að fara fram
á það við íslensk stjórnvöld að sé
frumskýrsla vegna flugslysarann-
sóknar gefin út verði hún jafnan
send öllum aðilum sem koma við
sögu en ekki aðeins einum.
3. Mælt er með því að farið sé
fram á það við íslensk stjórnvöld að
tillögum RNF í öryggisátt (eldri,
núverandi og til framtíðar) verði
jafnan hrundið í framkvæmd nema
góðar og gildar ástæður séu til-
færðar fyrir því að gera það ekki.
Skýrslan afhent yfirvöldum
Þeir sem fóru fram á rannsókn
bresku sérfræðinganna, Friðrik
Þór Guðmundsson og Jón Ólafur
Skarphéðinsson, hafa sent ríkis-
stjórninni framangreindar kröfur
og óskað eftir því með bréfi að
rannsóknin verði tekin upp. Jón
Ólafur tjáði Morgunblaðinu í gær
að samgönguráðherra og forsætis-
ráðherra hefðu fengið skýrsluna,
svo og Rannsóknarnefnd flugslysa
og Flugmálastjórn.
Bretarnir segja í skýrslu sinni að
þeim hafi verið falið að gefa um-
sögn um rannsóknina og loka-
skýrslu RNF og þegar haft sé í
huga að margt sé endurskoðað frá
frumskýrslu til útgáfu lokaskýrslu
virðist ekki viðeigandi að dvelja um
of við frumskýrslur. Samt sem áður
hafi þeir gert það vegna
breytinga frá frum-
skýrslu til lokaskýrslu ef
vera kynni að það varp-
aði ljósi á rannsóknar-
ferlið. Þá segja þeir
skýrslu sinni beint til ættingja
þeirra sem létust í þeirri von að
draga megi af henni gagnlegan lær-
dóm til að forðast slys og mann-
skaða í framtíðinni. Vitna þeir til
þeirrar stefnu Alþjóðaflugmála-
stofnunarinnar, ICAO, að eini til-
gangur rannsókna og skýrslu um
þær sé að afstýra slysum og bjarga
mannslífum í framtíðinni en ekki að
finna sökudólg og segja bresku sér-
fræðingarnir tilgang sinn þann
sama og treysti þeir því að skýrslan
og niðurstaðan verði notuð í þeim
anda.
Í inngangi skýrslunnar benda
þeir á að því hafi verið haldið fram
að Ísland fullnægi kröfum ICAO
varðandi rannsóknir á flugslysum
en almenningur viti hugsanlega
ekki að staðlar ICAO séu lág-
marksstaðlar sem 188 ríki hafi fall-
ist á. Flest þróuð ríki reyni að setja
fram meiri kröfur varðandi allan
flugrekstur og gera megi ráð fyrir
að Ísland vilji teljast í hópi þeirra
ríkja fremur en þeirra sem geri
minni kröfur.
Skýrslu bresku sérfræðinganna
er skipt í nokkra kafla og er fjallað
um gæði skýrslunnar og rannsókn-
arinnar, samband og samskipti
RNF og Flugmálastjórnar, útreikn-
inga á eldsneyti, hugsanlega mót-
orbilun, sögu mótorsins, fráhvarfs-
flugið, eftirlit Flugmálastjórnar
með flugrekendum í Vestmannaeyj-
um umrædda verslunarmannahelgi,
horfur á að komast af og neyð-
arviðbrögð.
Byggt of mikið á tilgátum
Um skýrslu RNF segir almennt
að hún sé í samræmi við fyrirmæli
Alþjóðaflugmálastofnunarinnar.
Samt sem áður sé mikið af grein-
ingu skýrslunnar byggt á tilgátum
en ekki hörðum sönnunargögnum.
Sérstaklega eigi það við um þá nið-
urstöðu að eldsneytistankurinn sem
notaður var hafi verið orðinn tóm-
ur, þar hafi verið byggt á áætluðum
útreikningum og ákveðnum tilgát-
um miðað við stöðu stjórntækja
eldsneytiskerfa. Staðhæft hafi verið
í skýrslunni að ekki hafi verið hægt
að meta stöðu vélarhlífa þar sem
þær gætu hafa breyst við höggið
þegar vélin lenti í sjónum en ekki
hafi verið efast um stöðu rofa sem
ákvarðar val á eldsneytistanki.
Snemma hafi verið komist að þeirri
niðurstöðu að meginorsök slyssins
hafi verið eldsneytisskortur hver
sem ástæðan hafi verið og það sé
m.a. stutt með yfirborðslegri rann-
sókn á mótor vélarinnar. Ekki hafi
farið fram ítarleg rannsókn á snún-
ingshlutum mótorsins og engin til-
raun verið gerð til að meta ástand
mótors með olíusýnishornum sem
hefðu annaðhvort getað staðfest
eða útilokað það að mótorinn hefði
brætt úr sér.
Þá er spurt hvar sé sönnun þess
að flugmaðurinn hafi ekki athugað
eldsneytisbirgðir vélarinnar. Stað-
hæft sé í skýrslu RNF að enginn
starfsmaður á Vestmannaeyjaflug-
velli minnist þess að hafa séð flug-
manninn mæla eldsneyti meðan
hann var þar. Sú staðreynd að eng-
inn muni eftir að hafa séð hann
mæla þýði ekki að hann hafi ekki
gert það, sérstaklega þegar ann-
ríkið á vellinum þennan dag sé haft
í huga.
Segja olíusýni
grundvallaratriði
Um mögulega úrbræðslu mótors-
ins segja bresku sérfræðingarnir að
áður en fallist sé á að hann hafi
orðið eldsneytislaus sé nauðsynlegt
að athuga aðrar skýringar sem
álykta megi af efni skýrslunnar.
Ekki sé í henni getið um að olíusían
hafi verið skoðuð og ekkert sé
skráð um greiningu á olíu sem
kunni að hafa verið eftir í mót-
ornum. Það sé grundvallarregla
vandaðrar slysarannsóknar að olíu-
sýni séu tekin og rannsökuð. Þá
segir einnig að grundvallaratriði í
slysarannsókn við vélarbilun sé að
meta ástand olíu mótorsins þegar
hann stöðvaðist. Engin tilraun virð-
ist hafa verið gerð til slíkra rann-
sókna, hugsanlega vegna þess að
rannsakendur hafi þegar ákveðið að
líklegasta orsök slyssins hafi verið
eldsneytisskortur. Mikið sé gert úr
eldsneytistöku og eldsneytisnotkun
en ekki minnst á neina tilraun til að
ákvarða hversu mikil ol-
ía hefði brunnið eða
hvort einhverju sinni
hefði verið bætt á vél-
arolíuna. Með hliðsjón af
eðli og fjölda flugferða
hljóti olíunotkun að hafa verið mikil
og þegar haft sé í huga að nokkur
vafi sé á sögu mótorsins kunni olíu-
eyðsla vel að hafa átt þátt í slysinu.
Vísað er til þeirra orða í skýrslu
RNF að olíulok hafi vantað á mót-
orinn og hafi líklega farið af við
höggið eða þegar vélin var fjarlægð
af slysstaðnum. Segir að þessi nið-
urstaða sé studd því að enga olíu
hafi verið að finna í mótornum eða
vélarhlífum eins og verið hefði ef
lokið hefði losnað á flugi. Þótt
skýrslur væru um eldsneyti í sjón-
um á slysstað hefði ekki verið
minnst á olíu sem hefði fundist þar
mun lengur en eldsneytið miðað við
hversu kyrrt var í sjó. Án olíuloks
hefði olían, öll eða megnið af henni,
farið af mótornum miðað við stöðu
hans í sjónum. Samt séu engar
skýrslur um olíu. Í skýrslunni segi
að mótorinn hafi verið fullur af sjó
sem bendi til þess að of lítil olía
hafi verið eftir í hreyflinum til að
rannsaka. Segja bresku sérfræðing-
arnir að þegar þessi rök séu höfðu í
huga og að kæliblöðkur kunni að
hafa verið lokaðar eins og áætla
megi af stöðu handfangs í stjórn-
klefa ásamt því að upplýsingar
skorti um ástand olíu á mótornum
við slysið verði úrbræðsla eða fest-
ing mótors að teljast hugsanleg or-
sök þess að hann stöðvaðist.
Bretarnir segja að við lestur
skýrslunnar vakni nokkar spurn-
ingar um samband RNF og Flug-
málastjórnar. Segja þeir eðlilegt að
frumdrög skýrslu séu send til um-
sagnar þeim málsaðilum, hverra
orðspor skýrslan geti haft áhrif á,
áður en hún er birt. Þetta hafi
RNF gert í tilviki Flugmálastjórn-
ar en virðist ekki hafa átt við um
alla málsaðila. Þetta hefði átt að
gera varðandi dánarbú flugmanns,
flugrekandann, viðhaldsverkstæðið
og hugsanlega flugumferðarstjór-
ann.
Vitnað er til staðhæfingar RNF í
frumskýrslunni að flugvélin hefði
ekki verið hæf til flugs í samræmi
við reglur. Ljóst sé að RNF hafi
talið næg gögn styðja slíka stað-
hæfingu. Í umsögn Flugmálastjórn-
ar um frumskýrsluna segi hins veg-
ar að ekki sé hægt að samþykkja
slíka staðhæfingu og henni verði að
breyta. Segir að lokaskýrslan greini
í engu frá því að vélin hafi ekki ver-
ið flughæf þótt nægileg gögn bendi
til þess.
Bent er á aðra staðhæfingu, þess
efnis að flugmaðurinn hafi verið við
störf í 13 tíma þegar slysið varð en
10 tímar séu hámarksflugtími sam-
kvæmt íslenskum reglum. Flug-
málastjórn hafi vísað þessu atriði
frá með því að benda á að 13 tímar
séu langt frá því hámark ef flug-
vakt hefur lengst vegna ófyrirsjá-
anlegra atvika eftir að flug er hafið
og ófyrirséð atvik koma upp í loka-
ferð. Í skýrslu Bretanna segir að
þetta sé óskiljanlegt þar sem stað-
reynd sé að flugmaðurinn hafi farið
margar ferðir eigi því ekki við í til-
viki hans.
Þótt það sé mjög viðeigandi fyrir
RNF að bjóða Flugmálastjórn að
gefa umsögn verði nefndin að vera
mjög vakandi fyrir því að láta ekki
undan óviðeigandi þrýstingi við
lokaútgáfu skýrslu. Er gefið í skyn
að tónninn í umsögn Flugmáls-
tjórnar sé öflugur og að henni hafi
tekist að sannfæra RNF um að
breyta staðhæfingum í skýrslunni
er vörðuðu atriði sem Flugmála-
stjórn væri veikust fyrir gagnrýni
á.
Í kafla þar sem fjallað er um frá-
hvarfsflug GTI segir að það hafi
verið alvarlegasta atriðið í þeirri
röð atvika sem leiddi til slyssins.
Segja Bretarnir að flugumferðar-
stjórinn hafi haldið vel á spöðunum
og raddir hans og flugmanna hafi
verið rólegar jafnvel þegar GTI var
beðin að fresta aðflugi og ekki hefði
mátt greina streitu í rödd flug-
mannsins. Þá er fjallað um eftirlit
af hálfu Flugmálastjórn-
ar með flugrekstri í
Vestmannaeyjum og vís-
að til orða í skýrslu
RNF þar sem segir að
Flugmálastjórn hafi haft
viðbúnað í Eyjum og sent þangað
nokkra starfsmenn til aðstoðar og
öryggisgæslu. Þrátt fyrir þetta hafi
starfsmönnum Flugmálastjórnar
yfirsést að flugmaður GTI hafi far-
ið framúr leyfðum flugtíma. Segir
að furðulegt sé að ekki skuli hafa
verið gerðar ráðstafanir til að hafa
eftirlit með flugöryggi á þjóðhátíð
og að hefðu slíkar ráðstafanir verið
gerðar væri líklegt að tekið hefði
verið eftir mjög lengdum flugtíma
umrædds flugmanns. Þá segir í
bresku skýrslunni að eftir þetta
hafi eftirlit með flugrekstri verið
aukið kringum þjóðhátíð.
Í lokin leggja skýrsluhöfundar til
að björgunarþættir verði hluti
rannsóknar flugslysa eða að annar
hópur verði fenginn til að starfa
með RNF geri lög eða venjur það
erfitt.
Breskir sérfræðingar telja aðrar orsakir en bensínleysi jafnlíklegar fyrir flugslysinu í Skerjafirði
Leggja til nýja rannsókn til
að tryggja öryggistillögur
Aðstandendur tveggja
pilta er fórust eftir flug-
slys í Skerjafirði í ágúst
2000 hafa óskað eftir því
við íslensk stjórnvöld að
ný rannsókn fari fram á
orsökum slyssins.
Morgunblaðið/Kristinn
Krani köfunarpramma hífir flak flugvélarinnar TF-GTI af botni Skerjafjarðar.
Allir aðilar
málsins áttu
að fá frumdrög
Ný rannsókn
verði gerð
vegna galla