Læknablaðið - 15.04.1992, Síða 44

158
LÆKNABLAÐIÐ
(amaurosis fugax) eða minniháttar
heilablóðfall (minor stroke). I rannsóknum
fá sjúklingar beggja samanburðarhópanna
blóðþynnandi lyf en annar hópurinn að auki
skurðaðgerð. Hér er því verið að kanna
hvort viðbótarmeðferð með skurðaðgerð
bæti horfur sjúklinganna. Niðurstöður eru
samhljóma. Sjúklingar með væg þrengsli
(0-29%) hafa ekki gagn af skurðaðgerð.
Ef um þétt þrengsli (30-69%) er að ræða
gegnir öðru máli. I NASCET minnkar tíðni
dauðsfalla og alvarlegra heilablóðfalla í
aðgerðarhópnum um 10.6 ±2.6% og í ECST
um 5.0 ±2.3% (aðgerðardánartíðni innifalin).
Samanlögð hlutfallsleg minnkun nýrra tilfella
heilablóðfalla í sama heilahveli er 17.0 ±3.5%
eftir 24 mánuði í NASCET og 14.0% eftir
36 mánuði í ECST. Þessar niðurstöður
eru afgerandi og óhætt er að fullyrða að
kjörmeðferð við þéttum þrengslum er
skurðaðgerð með blóðþynnandi lyfjameðferð.
Það er vert að nefna að í NASCET fengu
sjúklingamir 1300 mg asetýlsalisýlsýru
daglega en í ECST var notast við þá meðferð
sem tíðkaðist á hverjum stað.
Báðum rannsóknunum mun verða haldið
áfram og verður spennandi að sjá niðurstöður
varðandi miðlungs þrengsli (30-69%) en ekki
er enn hægt að draga ályktanir um þann hóp.
MEÐFERÐ ÞRENGSLA ÁN EINKENNA
Nýlega birtust áfanganiðurstöður úr
rannsókn frá Bandaríkjunum varðandi 444
sjúklinga með þétt þrengsli án einkenna frá
miðtaugakerfi (11). Sem fyrr var borin saman
lyfjameðferð með eða án skurðaðgerðar.
Niðurstöðurnar eru skurðaðgerð til framdráttar
þar sem fimm ára samanlögð tíðni dauðsfalla
og reks er 14.2% samanborið við 24% með
lyfjameðferð einvörðungu.
Enn stærri rannsókn er í gangi en niðurstöður
verða ekki birtar fyrr en 1500 sjúklingar hafa
verið teknir með í rannsóknina. Hafa ber í
huga að leit að þessum sjúklingum er verulega
kostnaðarsöm. Við skoðun á 1200 sjúklingum
með einkenni frá annarri æðakölkun voru
aðeins 33 með þétt þrengsli eða 2.75% (12).
GREININGARTÆKNI
Vert er að minna á að gamla aðferðin, að
hlusta með hlustpípu í því augnamiði að
greina hálsæðaþrengsli er alls óábyggileg
þar sem einungis helmingur þeirra sem hafa
veruleg þrengsli hafa blásturshjóð (13).
Hálsæðaröntgen (arcus angiography) hefur
verið forsenda greiningar og skurðaðgerðar
hingað til. Þessi greiningartækni er hinsvegar
ekki áhættulaus (14).
DSA (Digital Subtractions Angiography) hefur
þann kost fram yfir hefðbundna röntgen að
hægt er að fá fram betri mynd af þrengslunum
með minna magni af skuggaefni, sem er
einkum mikilvægt við skerta nýrnastarfsemi.
Hafa ber í huga að þessir sjúklingar hafa
iðulega útbreiddan æðasjúkdóm sem
endurspeglast í því að um 60% hafa
háþrýsting og um 40% hjartasjúkdóm (5).
Tölvusneiðmynd (TS) er ekki notuð til
greiningar á hálsæðaþrengslum. Hins vegar
er TS nauðsynleg þegar verið er að undirbúa
sjúklinga fyrir skurðaðgerð, eins til að útiloka
aðrar orsakir miðtaugakerfiseinkenna svo sem
heilaæxli og blæðingar svo og við greiningu
miðtaugakerfiseinkenna eftir skurðaðgerð.
Með tilkomu nýrrar ómskoðunartækni,
(DUPLEX-scanning), er möguleiki á
ábyggilegri og óblóðugri greiningaraðferð.
Ennfremur er auðveldara að greina á
milli mismunandi útlits og innihalds
æðaþrengslanna. Þetta er þýðingarmikið þar
sem misleit (heterogen) þrengsli innihalda
í 80% tilfella blæðingu sem er af flestum
talin auka líkumar á reki (15,16) og er erfitt
að meðhöndla með lyfjum (17). Þetta skýrir
ennfremur þann mikla mun sem er á reki frá
mjúkum og kölkuðum þrengslum af sömu
þrengingargráðu. Mjúk þrengsli virðast gefa
tífalda áhættu á reki miðað við kölkuð og
stöðug þrengsli án sáramyndunar (ulceration)
(18).
Tvívíddar- og Doppler ómun (DUPLEX-
scanning) getur leyst röntgenrannsóknina
af hólmi að verulegu leyti (19) enda sýnt
að í réttum höndum er þetta ábyggileg
greiningaraðferð (20). Litaómun auðveldar
þessa rannsókn ennþá meir. Hálsæðaröntgen
virðist þó enn eiga rétt á sér þar sem grunur
er um þrengsli í æðum í brjóstholi eða inni í
höfuðkúpunni og þannig ekki aðgengileg með
ómun. Einnig við afar þétt þrengsli sem erfitt
að skilja frá lokun í æðinni (21), sem mælir
eindregið gegn skurðaðgerð.
ÁBENDINGAR OG FRÁBENDINGAR
VIÐ SKURÐAÐGERÐ
Eftirfarandi yfirlit fyrir ábendingar og