Læknablaðið - 15.04.1992, Page 45

LÆKNABLAÐIÐ
159
frábendingar við skurðaðgerð og lyfjameðferð
við hálsæðaþrengsli er miðað við núverandi
aðstæður. Þessi skipting mun haldast óbreytt
næstu árin þar til viðbótamiðurstöður berast
frá þeim rannsóknum sem nú eru í gangi.
Sterkar ábendingar fyrir skurðaðgerð:
1) Skammvinnt blóðþurrðarkast eða
skyndiblinda með þéttum þrengslum.
Uppvinnsla og aðgerð svo fjótt sem auðið er.
2) Minniháttar heilablóðfall með þéttum
þrengslum. Skurðaðgerð eftir fjórar til sex
vikur ef um verulegt heiladrep (infarct) er að
ræða. Biðtíminn minnkar hættuna á blæðingu
í drepsvæði heilans við aðgerð. Við þétt
þrengsli í báðum hálsæðum með einkennum
er rétt að gera eina hlið í senn með minnst
tveggja vikna millibili.
Mögulegar ábendingar fyrir skurðaðgerð:
1) Miðlungs þrengsli með einkennum.
Niðurstöður liggja ekki fyrir úr NASCET og
ECST.
2) »Vertebro-basilar« einkenni með
hálsœðaþrengslum (14, 22, 23).
3) Þétt þrengsli án einkenna.
Rannsóknaniðurstöður eru lofandi.
4) Brátt heilablóðfall (acute stroke). Við
hálsæðaröntgen eða eftir hálsæðaskurðaðgerð.
Frábendingar fyrir aðgerð:
1) Lokun á innri hálsslagœð.
2) »Progressive« heilablóðfall. Reynslan sýnir
að horfur þessara sjúklinga batna ekki við
aðgerð.
Lyfjameðferð einvörðungu:
1) Vœg þrengsli með einkennum.
2) Aðrir hópar sem ekki eru fallnir til
skurðaðgerðar.
Ahrif asetýlsalisýlsýru við meðferð sjúklinga
með hálsæðaþrengsli með einkennum eru vel
rannsökuð og eining ríkir um gildi þeirra.
Flestir ráðleggja því lágskammtameðferð
án tillits til skurðaðgerðar. Hins vegar
liggja ekki fyrir sannfærandi niðurstöður
varðandi gildi annarra blóðþynnandi lyfja,
svo sem dikumarlols eða warfarins við
þessum sjúkdómi. Asetýlsalisýlsýru með
eða án skurðaðgerðar ber því að líta á sem
fyrsta meðferðarformið. Skammtastærðin er
hinsvegar afar mismunandi en við notumst við
160 mg á dag.
SKURÐAÐGERÐ
Oft er sagt að árangur aðgerðarinnar sé ekki
síður undir svæfingalækni en skurðlækni
kominn og sannarlega er mikið til í því.
Blóðþrýstingi þarf að halda stöðugum meðan
á aðgerð stendur sem og eftir (efri mörk 110-
180 mmHg). Miklar sveiflur í blóðþrýstingi
geta stuðlað að heilablæðingu sér í lagi á
fyrsta sólarhring eftir aðgerð.
Aðgerðina má framkvæma hvort heldur
í staðdeyfingu eða svæfingu. Staðdeyfing
gefur möguleika á að fylgjast beint ineð
hugsanlegum einkennum frá miðtaugakerfi
meðan á aðgerð stendur og minnkar eitthvað
þörfina á framhjáhlaupi (shunt), en hún er
sjúklingnum oftast erfið og gerir erfiðara um
vik að halda blóðþrýstingi stöðugum (24).
Ymsir staðdeyfa í gúlpinn (sinus caroticus)
til að forðast blóðþrýstingsbreytingar. Ekki
er þó ljóst hvort þetta hefur í raun tilskilin
áhrif. Stúfþrýstimæling gefur vissa hugmynd
um hliðarblóðflæði. Við lágan stúfþrýsting,
<25 mmHg, er í öllum tilfellum rétt að nota
framhjáhlaup. Margir nota einnig framhjáhlaup
á alla sjúklinga með minniháttar heilablóðfall.
Sama gildir einnig ef um er að ræða þétt
þrengsli á gagnstæðri hálsæð. Notkun
framhjáhlaups krefst þó í öllum tilfellum
notkunar heparíns sem eykur blæðingarhættu
eitthvað.
í flestum tilfellum er hægt að koinast af með
því að flysja burt þrengslin (endarterectomy).
Bót (patch) frá bláæð, dacron eða PTFE
(poly-tetra-fluoro-ethylene) getur þó þurft til
að hindra þrengsli. Ymsir halda því einnig
fram að notkun bótar geti minnkað líkumar
á nýjum þrengslum eftir aðgerð, einkum hjá
konum með grannar æðar (25). Nákvæmt
eftirlit þarf að hafa með einkennum frá
miðtaugakerfi sem upp kunna að koma eftir
aðgerð og að gerðar séu viðeigandi ráðstafanir
án tafar. Arangur enduraðgerða minnkar
verulega ef meir en fjórar klukkustundir hafa
liðið frá upphafi einkenna. Búast má við að
allt að helmingur þessara sjúklinga nái sér
fjótt ef brugðist er rétt við (26).
Vert er að gera sér grein fyrir
þýðingu ofannefndra niðurstaðna fyrir
heilbrigðisþjónustuna á íslandi. Að gefinni
þeirri forsendu að til sé nauðsynleg tækni,
þekking og þjálfun til greiningar og meðferðar
hálsæðaþrengsla og þjálfaður æðaskurðlæknir