Læknablaðið - 15.01.2002, Síða 10

FRÆÐIGREINAR / RITSTJÓRNARGREIN
ist fyrir um hvers vegna hann gæti ekki fengið fast-
an heimilislækni og hvers vegna sú stöð sem hann
tilheyrði fengi ekki fleiri stöðugildi lækna þar sem
íbúafjöldi á hvern lækni væri yfir 2.300. Ráðu-
neytið svaraði í engu spurningum um ástæður þess
að það fjölgaði ekki stöðugildum heimilislækna en
sagði að það væri algerlega innanhússvandamál
viðkomandi stöðvar ef viðkomandi gæti ekki feng-
ið fastan heimilislækni! Þannig sparkar ráðuneytið
í fótgönguliða heilbrigðiskerfisins og vísar ábyrgð
og eigin úrræðaleysi yfir á heilsugæslustöðvarnar
sem eru nú þegar undirmannaðar. Slíkt háttarlag
er ekki uppbyggilegt og er líklegt til að hrekja enn
fleiri úr þessu fagi en ella.
Nýlega ákvað einn sérfræðingur í heimilislækn-
ingum að hefja sjálfstæðan rekstur og bjóða uppá
að fara í vitjanir til sjúklinga sem þess óska. Ekki
var gert ráð fyrir því að ríkið tæki þátt í þeim
kostnaði sem af þessu hlytist. I umræðum um mál-
ið í sjónvarpi kom fram hjá heilbrigðisráðherra að
hann ætlaði að biðja landlækni að fylgjast sérstak-
lega með þessari starfsemi og ráðherra hvatti
reyndar fólk til þess að nýta sér ekki þessa þjón-
ustu. Sennilega er þetta einsdæmi og erfitt að sjá
hvers vegna ráðherra heilbrigðismála þarf að biðja
landlækni sérstaklega um að hafa eftirlit með þess-
um sérfræðingi og ekki man ég eftir því að ráð-
herra hafi beðið um slíkt sérstaklega þegar aðrir
sérfræðilæknar hefja sjálfstæðan rekstur. Eru heim-
ilislæknar sem hefja slíkan rekstur svona hættu-
legir?
Zytram
Norpharma Forðatöflur; N 02 A X 02 R E Hver forðatafla innihvldur: Tramadolum, INN, hýdróklóríð, 75 mg, 100 mg, 150 mg eða 200 mg. Forðatöflumar innihalda laktósu og litarefnin títantvíoxíð (E17I), indígó karmín (E132) (75 mg forðatöflur),
jámoxíð (EI72) (75 mg, 150 mg, 200 mg forðatöflur). Ahendingar: Til meðferðar á bæði vægum og slæmum verkjum. Skammtar: Skammta skal ákvarða eftir eðli verkja og næmi hvers sjúklings. Ef ekki em gefin önnur fyrirmæli skal gefa
Zytram forðatöflur á eftirfarandi hátt: Forðatöflumar á að gleypa heilar, óháð máltíðum, með nægjanlegum vökva og ekki má skipta þeim eða tyggja þær. Almennt skal nota lægsta skammt sem gefur nægjanlega verkun. Ekki má gefa stærri dagsskammt
af virka cfninu cn 400 mg ncma við sérstakar klínískar aðstæður. Ráðlagt cr að auka skainmta sinám saman hjá sjúklingunum til þess að draga úr tímabundnum aukavcrkunum. Zytram forðatöflur skal nota í eins skamman tíina og unnt cr.
Fullordnir og böm eldri en 12 ára: Skammtar gefnir á 12 klukkustunda fresti. Venjulegur upphafsskammtur er 75 mg forðatafia tvisvar sinnum á dag. Börn: Lyfið er ekki ætlað bömum yngri en 12 ára. Aldraðir sjúklingar: Yfirleitt þarf ekki að
breyta skömmtun hjá öldruðum sjúklingum (allt að 75 ára aldri) ef ekki er um að ræða skerta lifrar- eða nýmastarfsemi. Hjá eldri sjúklingum (cldri cn 75 ára) getur útskilnaðartíminn venð lengri. Því skal auka bil á milli skammta, ef þörf er á, í
samræmi við þarfir sjúklingsins. Sjúklingar með skerta nýrna- og lifrarstarfsemi eða sem eru iblóðskilun: Notkun Zytram forðatafina er ekki ráðlögð hjá sjúklingum með alvarlega skerta nýma- og/eða lifrarstarfsemi. Hjá sjúklingum með lítillega
skerta nýma- og/eða lifrarstarfsemi má meta hvort auka þarf bil á milli skammta. Frábendingar: Þekkt ofnæmi fyrir tramadóli eða öðmm innihaldsefnum taflnanna, í tengslum við bráða áfengiseitrun, svefnlyf, verkjalyf, ópíóíða eða taugalyf og
hjá sjúklingum sem taka mónóamínóoxfdasa hemla (MAO) eða hafa tekið slík lyf á síðustu 14 dögum. Zytram forðatöflur má ekki nota við afvötnun vegna eiturlyfja. Varnaðarorð og varúðarreglur: Gæta skal sérstakrar varúðar við meðferð
sjúklinga sem em háðir ópíóíðum, einnig hjá sjúklingum með höfuðávcrka, í losti, með litla meðvitund án þekktrar orsakar, með áverka á öndunarstöð eða öndunarstarfscmi svo og með,hækkaðan þrýsting innan höfuðkúpu (intrakranial). Gæta skal
varúðar við notkun lyfsins hjá sjúklinguin scm em viðkvæmir fyrir ópíötum. Uppköst hafa komið fyrir hjá sjúklingum sein meðhöndlaðir em með ráðlögðum skömmtuin af tramadóli. Áhættan getur aukist ef tramadól skammtarnir fara yfir ráðlögð
efri mörk daglegs skammts (400 mg). Auk þess getur tramadól aukið hættuna á krömpum hjá sjúklingum sem taka önnur lyf sem lækka krampaþröskuldinn (sjá „Milliverkanir"). Flogaveikisjúklinga og sjúklinga með tilhneigingu til krampa skal
aðeins meðhöndla í undantekningartilvikum með Zytram forðatöflum. Tramadól hefur væg ávanabindandi áhrif. Við langvarandi notkun getur þol, sálræn og líkamleg fíkn myndast. Hjá sjúklingum með tilhneigingu til lyfjamisnotkunar eða lyfjafíklar
skal einungis gcfa Zytram forðatöfiur í skamman tíma í senn og undir nákvæmu eftirliti læknis. Tramadól er ekki hentugt sem uppbótarlyf við ópíóíðfíkn. Þrátt fyrir að tramadól sé ópíóíðagónisti drcgur það ekki úr fráhvarfseinkennum morfíns.
Milliverkanir: Zytram forðatöflur skal ekki gefa samtímis MAO-hcmlum. Samtímis gjöf annarra lyfja sem hafa slævandi áhrif á miðtaugakerfið, þar með talið áfengi, gctur aukið áhrifin á miðtaugakerfið. Niðurstöður rannsókna á vcrkunarhætti
lyfsins hafa hingað til sýnt að samtímis eða fyrri gjöf címetidíns (ensímhemill) leiðir lfklega ckki til milliverkana sem hafa klíníska þýðingu. Samtímis eða fyrri gjöf karbamazepíns (ensímörvandi) gctur minnkað verkjastillandi áhrif og stytt
verkunartímann. Tramadól á ekki að nota með lyfjum sem hafa blandaða agónista/antagónista verkun (t.d. búprenorfín, nalbúfín, pentazócín) þar scm verkjastillandi áhrif tramadóls geta fræðilega minnkað í slíkum tilvikum. Tramadól getur örvað
og aukið hættuna á krömpum við samtímis gjöf sérhæfðra blokkara á serótónín endurupptöku, þríhringlaga þunglyndislyfja, taugalyíja og annara lyfja sem lækka krampaþröskuld. Onnur lyf sem hcmja CYP3A4 t.d. ketókónazól og erýthrómýcín
geta hindrað umbrot tramadóls (N-demetýlcring), eins og sennilega einnig umbrot virka O-demetýleraða umbrotsefnisins. Klínísk þýðing þessarar milliverkunar er ekki þekkt. Meðganga: Dýratilraunir með tramadóli hafa sýnt fram á að gjöf mjög
stórra skammta hafði áhrif á líffæraþroska, bcinmyndun og lífslíkur nýbura. Engin vansköpunarmyndandi áhrif hafa sést. Tramadól fer yfir fylgju. Reynsla af notkun lyfsins hjá þunguðum konum cr takmörkuð. Þess vegna eiga þungaðar konur
ekki að nota Zytram forðatöflur. Tramadól, gefið fyrir eða í fæðingu, hefur ckki áhrif á samdráttargetu legsins. Tramadól getur valdið breytingum á öndunartíðni nýbura. Þetta hefur yfirleitt ekki klíníska þýðingu. Um 0,1 % af gefnum skammti
skilst út í móðurmjólk. Ekki er mælt með notkun lyfsins við brjóstagjöf. Eftir einn cinstakan skammt þarf yfirleitt ekki að hætta brjóstagjöf. Akstur: Jafnvel við venjulcga skammta geta Zytram forðatöfiumar skert viðbragðsfiýti. Þetta skal hafa í
huga t.d. við akstur og stjómun véla. Þctta á cinkum við ef tckin cm önnur lyf samhliða scm hafa áhrif á miðtaugakcrfi. Aukaverkanir: Algcngar aukavcrkanir (> 10 %) cm óglcði og svimi. Öðm hvcrju (1-10%) koma fram uppköst, hægðatregða,
svitnun, munnþurrkur, höfuðverkur og sljóleiki. I sjaldgæfum tilvikum (<1%) geta komið fram áhrif á hjarta- og æðakerfi (hjartsláttarónot, hraðtaktur, réttstöðuþrýstingsfall eða blóðþrýstingsfall). Þessi áhrif koma einkum fram í tengslum við gjöf
lyfsins í æð og hjá sjúklingum sem cm undir líkamlegu,álagi. Óglcði, erting í meltingarvegi (þrýstingstilfinning í maga, uppþcmba) og áhrif á húð (t.d. kláði og útbrot) gcta komið fram. í mjög sjaldgæfum tilvikum (<0,1%) hcfur skert hreyfigeta,
breytingar á matarlyst og tmfianir í blóðstreymi sést. Ýmsar sálrænar aukaverkanir geta í mjög sjaldgæfum tilvikum komið fram eftir gjöf Zytram. Hversu alvarlegar þær cm og hvemig þær koma fram er mismunandi á milli einstaklinga (háð
persónuleika og meðferðarlengd). Hér má nefna breytingar í skapgerð (vcnjulega gleði; stundum vanlíðan), breytingar í atorku (venjulega minnkun, stundum aukning) og breytingar á skilvitlegri starfsemi og skynjunar hæfileika (t.d. geta tekið
ákvarðanir, skilningur). Ofnæmi (t.d. andnauð, bcrkjukrampar, blásturshljóð, ofsabjúgur) og ofnæmislosti getur myndast í örfáum tilvikum. Krampar sem líkjast flogaveiki hafa örsjaldan sést. Þetta kom yfirleitt fram eftir stóra skammta af tramadóli
og samtímis mcðhöndlun mcð lyfjum scm lækka krampaþröskuld cða framkalla krampa í hcila (t.d. þunglyndislyf og taugalyO- Hækkaður blóðþrýstingur og hægataktur hafa örsjaldan komið fram. Öndunarslæving getur orðið, cf farið er verulega
yfir ráðlagða skaminta og önnur lyf sem hafa áhrif á miðtaugakerfi gcfin samtímis. Lyfið gctur vcrið ávanabindandi. Fráhvaifseinkenni, svipuð þeim sem koma fram við ópíata afvötnun, geta komið fram á eftirfarandi hátt: æsingur, kvíði, taugaveiklun,
svefnlcysi, sjúkleg hreyfingarþörf, skjálfti og truflanir í meltingarvcgi. Ofskömmtun og citranir: Einkenni: í aðalatriðum má við tramadóleitrun búast við svipuðum einkennum og eftir önnur verkjastillandi lyf (ópíóíðar) sem hafa áhrif á miðtaugakerfi.
Þar á meðal cru cinkum Ijósopsþrcnging, uppköst, blóðþrýstingsfall, truflanir á meðvitund/dá, krampar og öndunarerfiðlcikar/-öndunarstopp. Meðferð: Veita skal skyndihjálp, háð einkennum, til þess að halda öndunarveginum opnum (ásvelging
(aspiration)), viðhalda öndun og blóðstreymi. Tæma skal magann með því að kalla fram uppköst (ef sjúklingur er með meðvitund) eða magaskolun. Mótefni gegn öndunarslævingu er naloxón. Naloxón hafði engin áhrif á krampa í dýratilraunum. 1
slíkum tilvikum skal gefa díazepam í æð. Brotthvarf tramadóls úr blóði við blóðskilun eða blóðsíun cr óverulegt. Þess vegna nægir blóðskilun eða blóðsíun ekki eingöngu við meðhöndlun á bráðri eitrun vegna Zytram forðatafina. Lynirif: Tramadól
er ópíóíðverkjalyf mcð áhrif á miðtaugakcrfi. Það cr ósérhæfður hreinn p-, ð- og K-ópíóíðviðtakaörvi mcð meiri sækni í p-viðtaka. Aðrir verkunarhættir scm stuðla að verkjastillandi áhrifum lyfsins cr hindrun á endurupptöku noradrenalíns í taugaenda
og aukning á losun serótóníns. Tramadól hcfur hóstastillandi áhrif. Andstætt morfíni hafa vcrkjastillandi skammlar af tramadóli engin öndunarslævandi áhrif á breiðu lækningalcgu bili. Áhrif á magahreyfingar koma hcldur ekki fram. Áhrifin á
hjarta- og æðakcrfið eru óveruleg. Virkni tramadóls er 1/10 til 1/6 af virkni morfíns. Lyfjahvörf: Yfir 90% af Zytram forðatöfium frásogast eftir inntöku. Algert (absolutc) aðgengi er um 70% og er óháð samtímis fæðuneyslu. Tramadól hefur
mikla sækni í vefi (Vd._ = 203 ± 401) og prótcinbinding í blóði cr um 20%. Eftir gjöf 75 mg forðatafina næst 80 ng/ml hámarksþéttni (Cmax) að mcðaltali með meðalgildi tmax um 5 klukkustundir (3-7 klst.). Tramadól fer yfir blóð-hcila-þröskuldinn
og yfir fylgju. Mjög lítið magn af efninu og O-desmetýlafleiðu þess finnst í bijóstamjólk (0,1 % efnis og 0,02 % afleiðu af gefnum skammti). Helmingunartími fyrir tramadól er um það bil 6 klukkustundir og fyrir Zytram forðatöfiur er hann um 16
klukkustundir vegna lcngra frásogs. Hjá sjúklingum sem eru eldri en 75 ára getur helmingunartíminn lengst um um það bil 40%. I mönnum umbrotnar tramadól að mestu leyti með N- og O-demetýleringu ásamt samtengingu O-demctýleringsefnanna
við glúkúrónsýru. Aðeins O-desmetýltramadól hefur lyfjafræðilega virkni. Það er mikill munur á milli einstaklinga á magni ýmissa umbrotsefna sem myndast. Hingað til hafa 11 umbrotsefni greinst í þvagi. Dýratilraunir hafa sýnt að O-desmetýltramadól
er 2-4 sinnum mcira virkt en upphafscfnið. Hclmingunartími þess (sex heilbrigðir sjálfboðaliðar) er um 7,9 klukkustundir (innan bilsins 5,4-9,6 klst.) og er um það bil sá sami og fyrir tramadól. Tramadól og umbrotsefni þess útskiljast næstum
algerlega um nýrun. Uppsafnaður útskilnaður með þvagi er um 90% af heildar geislavirkni af gefnum skammti. Við skerta lifrar- eða nýmastarfsemi getur helmingunartíminn lengst nokkuð. Hjá sjúklingum með skorpulifur hafa sést helmingunartímar
um 13,3 ± 4.9 klst.(tramadól) og 18,5 ± 9,4 klst. (O-desmetýltramadól), í sérstökum tilvikum 22,3 og 36 klst. Hjá sjúklingum með skerta nýmastarfscmi (kreatínín klcrans <5 ml/mín) vom gildin 11 ± 3,2 klst. og 16,9 ± 3 klst., í sérstöku tilfelli
1,9,5 og 43,2 klst. Lyfjahvörf eru línuleg innan lækningalegra skammta. Sambandið á milli blóðþéttninnar og verkjastillandi áhrifa er skammtaháð en breytist talsvert í einstaka tilvikum. Áhrif nást yfirleitt við 100 - 300 ng/ml blóðþéttni.
Utlit: Forðatöfiur 150 mg: Ljósappelsínugular, kringlóttar, tvíkúptar, þvcrmál 9,5 mm. Forðatöflur 200 mg: Ferskjulitar, kringlóttar, tvíkúptar, þvermál 9,5 mm Pakkningar og verð (desembcr 2001): Forðatöflur 75 mg: 56 stk. Kr. 3606,- Forðatöflur
100 mg: 56 stk. Kr. 4602.-, Forðatöflur 150 mg: 56 stk. Kr. 6206.- Forðatöflur 200 mg: 56 stk. Kr. 7992.- Grciðslufyrirkomulag: Elli- og örorkulífeyrisþegar greiða að hámarki 1250 krónur fyrir lyfið og aðrir að hámarki 4500 krónur.
10 Læknablaðið 2002/88