Læknablaðið - 15.09.2003, Blaðsíða 51

UMRÆÐA & FRÉTTIR / LYFJANOTKUN
Einnig má skoða staðhæfinguna í því ljósi að um
helmingur lyfjanotkunar mældrar í ráðlögðum dag-
skömmtum á hverja 1000 íbúa á dag er vegna lyfja
eldri en 12 ára. Er þetta óeðlilegt í ljósi þess hve mörg
lyf hafa komið fram á þessum árum sem valdið hafa
byltingu í meðferð ýmissa sjúkdóma? Að sjálfsögðu
eru nýju lyfin dýrari vegna þess að lyfjafyrirtækin eru
á þessum fyrstu árum markaðssetningar að ná inn
fyrir gífurlegum þróunarkostnaði vegna lyfjanna og
skýrir það hvers vegna 3/4 hlutar kostnaðar er vegna
þeirra.
ALLHAT-rannsóknin - sönnun þess að
grunnlyfjalisti sé nauðsynlegur?
Það á að sjálfsögðu ekki að gera lítið úr grunnlyfja-
lista WHO. Þetta er merk vinna sem farið hefur fram
og sjálfsagt að nýta listana til leiðbeiningar, sérstak-
lega í þróunarlöndum þar sem fjármagn er mun
minna og aðstæður allar erfiðari við dreifingu lyfja.
Einar tekur tvö dæmi til sönnunar því að ný lyf eru
ekki alltaf betri en þau eldri. Annað dæmið fjallar um
ALLHAT-rannsóknina:
„ ... Helstaniðurstaða [ALLHAT-rannsóknarinn-
ar] varð sú að ódýr þvagræsilyf eru fyllilega sambæri-
leg að virkni til blóðþrýstingslækkunar og hin nýrri
lyf í flokkum kalsíumgangaloka og ACE-hemia.“
Jafnframt ályktar Eggert Sigfússon samstarfsmað-
ur Einars í Læknablaðinu að það hefði mátt spara
fimm milljarða króna á síðastliðnum tíu árum ef allir
háþrýstingssjúklingar hefðu fengið þvagræsilyf í stað
nýrra og dýrari lyfja (4). Umræða hefur verið um nið-
urstöður ALLHAT í Læknablaðinu nýlega (5, 6).
Það er þó vert að draga aftur fram þau atriði sem
veikja þessar afgerandi ályktanir fulltrúa stjórnvalda.
Stærsti þátturinn er hvort hægt sé að yfirfæra niður-
stöðurnar á íslenskar aðstæður.
í fyrsta lagi eru lyfin chlorthalidone og lisinopril
sem voru tveir af þremur meginörmum tilraunarinn-
ar ekki á markaði hérlendis. Einnig voru reserpin og
clonidin notuð sem annað eða þriðja lyf til viðbótar
meginlyfjum, en þau eru heldur ekki á markaði hér-
lendis. Beta-blokkarar voru ekki í neinum megin-
armi tilraunar þó svo að þetta sé meðal mest notuðu
lyfja við háþrýstingi á íslandi (6). Að lokum skal geta
þess að um 35% þátttakenda voru blökkumenn, en
vitað er að þeir svara ekki háþrýstingsmeðferð á
sama hátt og fólk af evrópskum uppruna. Þannig má
í raun segja að það verði að fara varfærnislega í að
yfirfæra ALLHAT-niðurstöður á íslenskar aðstæður.
Varlega ályktað bendir ALLHAT til þess að
þíazíð-lyf séu enn nýt og góð lyf í blóðþrýstingsmeð-
ferð. í ljósi þeirra annmarka sem áður eru nefndir í
sambandi við lyfjaval í rannsókninni segja þessar nið-
urstöður ekki alla söguna um hvernig klínískar leið-
beiningar í háþrýstingsmeðferð skuli vera. Það er því
ekki hægt að draga svo einfaldar ályktanir að hægt
hefði verið að spara fimm milljarða króna á síðast-
liðnum tíu árum á grundvelli niðurstaðna ALLHAT.
Áherslan á lyfjakostnað en ekki útkomu
og ábata
Stærsti vandi yfirvalda er sú ofuráhersla sem lögð er
á að halda lyfjakostnaði niðri. Það er næstum talið
náttúrulögmál að lyfjakostnaður eigi ekki að hækka
heldur haldast jafn frá ári til árs eins og endurspeglast
í þessari tilvitnun:
„Ef sömu lyf í sama magni hefðu verið notuð á
LSH 2002 og notuð voru árið 2001 er ljóst miðað við
verðlagsþróun síðasta árs að lyfjakostnaður LSH
hefði verið um 6% (eða um 135 m. kr) lægri árið 2002
en árið 2001.“
Með því að leggja þá ofuráherslu sem Einar gerir
á svokallaðan grunnlyfjalista WHO er hann í raun að
segja að það sé slæmt að ný lyf streymi inn á markað-
inn. Slíkt innstreymi nýrra lyfja eyðileggur þá reglu
hans að lyfjakostnaður eigi að vera jafn hár frá ári til
árs og lækka ef krónan styrkist.
Ef lyfjakostnaður hækkar tala fulltrúar stjórn-
valda um stórfellt vandamál. Ég vil að sjálfsögðu ekki
draga úr fjárhagsvanda ríkissjóðs og LSH vegna
heilbrigðismála, heldur benda á að yfirvöld lyfjamála
hafa löngum verið föst í að horfa aðeins á eina hlið
jöfnunar, þ.e. kostnaðinn, en líta algjörlega fram hjá
þeirri staðreynd að lyf hafa komið að frábæru gagni
við að minnka þjáningu og kostnað annars staðar í
heilbrigðiskerfinu.
Frank R. Lichtenberg prófessor við Columbiahá-
skólann hefur rannsakað almenn heilsuhagfræðileg
áhrif nýrra lyfja (7). Niðurstöður hans benda til þess
að ný lyf hafi ákveðna kosti fram yfir þau eldri. Þar
má nefna: lengra líf, minni notkun sjúkrahúsa og ann-
arrar læknisþjónustu, aukinnar getu til að stunda
vinnu og aukinna lífsgæða. I heild má segja að ábati
þjóðfélagsins af nýjum lyfjum sé mun hærri en kostn-
aður vegna þeirra. Lichtenberg ályktar að opinber
stefna sem miðar að því að minnka aðgengi að nýjum
lyfjum taki frá þjóðfélaginu þá kosti sem ný lyf hafi
upp á bjóða.
Astæður þess að stjórnvöld skoða ekki lyfjamál á
heildrænan hátt eru sjálfsagt margar en hér ber að
nefna þær helstu:
a. Stjórnun lyfja er haldið aðskildri frá annarri
stjórnun heilbrigðiskerfisins. Þannig er ekki
hægt að ákvarða hvernig eðlilegt er að skipta
fjárútlátum vegna lyfja, lækningatækja, og ann-
arrar heilbrigðisþjónustu miðað við áætlaðan
ábata og sparnað.
b. Stór hluti þess ábata sem kemur af lyfjum (og
reyndar annarri heilbrigðisþjónustu) kemur
fram úti í þjóðfélaginu, en ekki inni í heilbrigð-
iskerfinu. Þar má nefna aukna getu til að stunda
vinnu og aukin lífsgæði. Þetta kemur borgurum
695 Læknablaðið 2003/89
Læknablaðið 2003/89 695