Læknablaðið - 15.09.2003, Qupperneq 65

UMRÆÐA & FRÉTTIR / NÁM í HEILSUHAGFRÆÐI
sjúkrahúsa sem er langdýrasti þáttur heilbrigðisþjón-
ustunnar byggir í meginatriðum á föstum fjárlögum.
I nágrannalöndunum er samhliða föstum fjárlögum
greitt á grundvelli kostnaðargreiningar sjúkdómstil-
vika. Fjármögnun með föstum og breytilegum fjár-
veitingum og þjónustusamningum hefur margvíslega
kosti umfram kerfi sem byggir nær eingöngu á föst-
um fjárlögum.
Lokaorð
Heilbrigðisþjónusta fer vaxandi í hagkerfi okkar og
mikið vinnuafl og fjármagn er bundið í henni sem
undirstrikar mikilvægi skipulagðra vinnubragða við
skýringar og áætlanagerð. Staða Islands í alþjóðlegu
samhengi er mjög góð á mörgum sviðum heilbrigðis-
þjónustu en miklu fjármagni er varið til hennar hér í
alþjóðlegum samanburði.
Opinberir aðilar taka nánast allar ákvarðanir um
skipulag í heilbrigðismálum. Samstarf framkvæmda-
valds og heilbrigðisstétta við stefnumótun hefur oft
verið brösótt. Aðferðir heilsuhagfræðinnar gætu
stuðlað að meiri þekkingu um heilbrigðismál og auð-
veldað ákvarðanatöku byggða á hagrænu mati á
kostum. Matsaðferðir heilsuhagfræðinnar eru öflug
Tafla 1. Landspítali í samanburöi viö fyrirtæki hérlendis áriö 2001
Landspítali í röö af íslenskum rekstrareiningum Athugasemdir
Fjöldi ársverka 3883 1. sæti Næst kemur Baugur meö 3656 ársverk og síðan Flugleiðir með 2487 ársverk.
Velta í milljónum króna 22.198 9. sæti Á undan eru eftirtalin fyrirtæki og er velta þeirra t milljörðum í sviga: SÍF (61), SFI (55), Baugur (42), Flugleiöir (38), Islandsbanki (35), Landsbankinn (31), Alcan á Islandi (27) og Búnaðarbankinn (22).
Laun í milljónum króna 12.399 1. sæti Næst koma Flugleiðir meö 8336 milljónir kr. í laun.
tæki sem er ekki enn nægjanlega beitt hérlendis.
Endurskipulagning á fjármögnunarkerfi á spítölum
er vænleg leið til að ná betur utan um kostnað á þeim
þætti heilsugæslunnar. Meiri rannsóknir í saman-
burði milli landa á einstökum sviðum heilbrigðismála
væru mjög gagnlegar fyrir frekari umræðu. Heilsu-
hagfræði er mikilvæg í framtíðinni í umfjöllun um
heilbrigðismál og aukin menntun á því sviði er for-
senda þess.
Greinin er byggð á kynningar-
bæklingi viðskipta- og hag-
fræðideildar um meistaranám í
heilsuhagfræði og á grein höf-
undar „Heilsuhagfræði á
íslandi“ sem birtist íTímariti
um viðskipti og efnahagsmál,
1. árg. 2003 á slóðinni
wvv w. efnahagsmal. hi. is
Viagra, Pfizor TÖFLUR; G 04 B E 03, R 0
Hver tafla inniheldur Sildenafilum INN, cltrat, samsvarandi Sildenafilum INN 25 mg, 50 mg eöa 100 mg. Ábendingar: Til meöferöar viö ristruflunum (erectile dysfunction), en þaö er þegar stinning
getnaöarlims næst ekki eöa helst ekki nægilega lengi til aö viökomandi geti haft samfarir á viöunandi hátt. Til þess aö lyfiö verki þarf kynferöisleg örvun aö koma til. Skammtar og lyfjagjöf:
Lyfiö er ætlaö til inntöku. Fullorðnlr: Ráðlagöur skammtur er 50 mg sem tekinn er eftir þörfum um þaö bil 1 klst. fyrir samfarir. Meö hliösjón af verkun og þoli má auka skammtinn 1100 mg eöa
minnka hann I 25 mg. Hámarksskammtur sem mælt er meö er 100 mg. Hámarksskammtatlöni sem mælt er meö er einu sinni á sólarhring. Sé lyfiö tekiö inn meö mat getur þaö seinkaö verkun
lyfsins miöaö viö töku þess á fastandi maga. SJúklingar moð vægt skerta nýrnastarfseml: Leiöbeiningar um skammta undir yfirskriftinni ‘‘Fullorðnlr>' eiga einnig viö sjúklinga meö væga til I
meöallagi skerta nýrnastarfsemi (kreatinln úthreinsun = 30-80 ml/mln.). Aldraðlr, sjúklingar með skerta nýrnastarfseml eða skerta llfrarstarfseml: Þar sem úthreinsun slldenafíls er hægari
hjá framangreindum sjúklingahópum, skal gefa öldruöum 25 mg byrjunarskammt og mælt er meö sama skammti fyrir sjúklinga meö skerta nýma- eða lifrarstarfsemi. Meö hliösjón af verkun og
þoli má auka skammt I 50 mg eöa 100 mg. Notkun handa börnum: Lyfiö er ekki ætlaö einstaklingum yngri en 18 ára. SJúkllngar, sem nota önnur lyf: Mælt er meö aö gefa sjúklingum, sem
eru samtímis meöhöndlaðir meö CYP3A4 hemlum öðrum en rltónavlri, 25 mg upphafsskammt. Sjá einnig kaflana .Vamaöarorö og varúöarreglur" og .Milliverkanir”. Frábendingar: I samræmi
viö þekkt áhrif sildenaffls á köfnunarefnisoxlö/hringlaga gvanóslneinfosfat (cGMP))-efnaferilinn hefur veriö sýnt fram á aö þaö eykur lágþrýstingsvaldandi áhrif nltrata og má þvl ekki nota þaö
samtimis efnum sem gefa frá sér köfnunarefnisoxlö (svo sem amýlnltrit) og hvers konar nitrötum. Lyf til meöferöar á óviöunandi stinningu getnaöarlims, þar meö taliö sildenafíl, á ekki aö gefa
körlum sem ráöiö er frá því aö stunda kynllf (t.d. sjúklingar meö alvarlega hjarta- og æðasjúkdóma eins og hvikula hjartaöng eöa alvarlega hjartabilun). Ofnæmi fyrir hinu virka innihaldsefni
lyfsins eöa einhverju hjálparefnanna. Varnaöarorö og varúöarreglur: Kanna skal sjúkdómssögu og rannsókn gerö til greiningar á hvort um ristruflanir sé aö ræöa og ganga úr skugga um
hugsanlega undirliggjandi orsök áöur en ákvöröun er tekin um notkun lyfsins. Áöur en einhver meöferö viö ristrufíunum hefst skal læknirinn rannsaka ástand hjarta- og æöakerfis sjúklingsins
þar sem nokkur áhætta er fyrir hendi hvaö varöar hjartaö I tengslum viö samfarir. Slldenafíl hefur æöaútvlkkandi eiginleika, sem valda vægri og tlmabundinni lækkun blóöþrýstings (sjá .Lyfhrif).
Læknirinn skal Ihuga vandlega áöur en slldenaflli er ávísaö, hvort sjúklingur meö ákveöna undirliggjandi sjúkdóma gæti fengiö aukaverkanir vegna sllkra æöaútvlkkandi áhrifa, einkum I tengslum
viö samfarir. Sjúklingar, sem eru I aukinni hættu vegna æöaútvlkkandi áhrifa eru m.a. þeir sem eru meö útflæöisteppu I vinstra slegli (t.d. ósæöarþrengsli, hjartavöövakvilla meö útstreymishindrun)
eöa þeir sem eru meö mjög sjaldgæf heilkenni fjölþættra visnunar æöakerfis sem einkennist af alvarlega skertri sjálfstjóm á blóöþrýstingi. Viagra eykur blóöþrýstingslækkandi áhrif nltrata (sjá
.Frábendingar"). Eftir markaössetningu hefur, I tengslum viö notkun lyfsins, veriö greint frá alvarlegum hjarta- og æöaáföllum, þar á meöal kransæöastlflu, hvikulli hjartaöng (angina pectoris
intermediate syndrome), skyndilegum hjartadauöa, sleglatakttruflunum, heilablæöingu, skammvinnum heilaeinkennum vegna blóöþurröar (transient ischemic attack), háþrýstingi og lágþrýstingi.
Flestir þessara sjúklinga, en þó ekki allir, voru fyrir I hættu meö að fá hjarta- eöa æöaáfall. Mörg þeirra tilvika sem greint var frá áttu sér staö meöan á samförum stóö eöa fljótlega aö þeim
loknum og nokkur tilvikanna áttu sér staö skömmu eftir inntöku lyfsins án þess aö samfarir ættu sér staö. Ekki er unnt aö kveöa upp úr meö þaö hvort þessi atvik tengjast þessum þáttum beint,
eöa öörum þáttum. Gæta skal varúöar viö notkun lyfja viö ristruflunum, þar meö taliö síldenafil, hjá sjúklingum meö vanskapaöan getnaöarlim (t.d. vinkilbeygöan lim, bandvefshersli I getnaöariim
Savemous fibrosis) eöa Peyronies-sjúkdóm) eöa hjá sjúklingum sem haldnir eru sjúkdómum sem geta valdiö standplnu (t.d. sigöfrumublóöleysi, mergæxli (multiple myeloma) eöa hvitblæöi).
ryggi og verkun af notkun sildenaflls samtlmis meöhöndlun meö öörum lyfjum viö ristruflunum hefur ekki veriö rannsökuö. Samtlmis meöferö er þvi ekki ráölögö. Ekki er mælt meö samtlmis
notkun síldenafils og rltónavlrs (sjá .Milliverkanir viö önnur lyf og aörar milliverkanir"). Rannsóknir In vitro benda til þess, aö slldenafll auki verkun nltróprússlös gegn samloöun blóöflagna I
mönnum. Engar upplýsingar liggja fyrir um öryggi viö notkun slldenafils hjá sjúklingum meö blæöingasjúkdóma eöa virkt ætissár. Slldenafil skal því aöeins gefiö þessum sjúklingum eftir Itariegt
mat á kostum þess gegn áhættu. Milliverkanir viö lyf eöa annaö: In vitro rannsóknir. Umbrot sildenafils veröa fyrst og fremst fyrir áhrif cýtókróm P450 (CYP) Isóenzýma 3A4 (aö mestu
leyti) og 2C9 (I minna mæli). Þvi geta hemlar þessara Isóenzýma dregiö úr úthreinsun sildenaflls. In vivo rannsóknir: Mat á lyfjahvörfum hjá mönnum, sem byggt er á gögnum úr kllnlskum
rannsóknum, bendir til þess aö úthreinsun síldenaflls minnki séu CYP3A4 hemlar gefnir samtlmis (eins og t.d. ketókónazól, erýtrómýsin og clmetidfn). Enda þótt tlöni aukaverkana hjá þessum
sjúklingum hafi ekki aukist þegar síldenafíl var gefiö samtimis er ráðlegt aö nota 25 mg skammt I upphafi. Viö samtlmis gjöf HIV próteasahemilsins rltónavírs, sem er mjög öflugur P450 hemill,
viö stööuga þéttni I blóöi (500 mg tvisvar sinnum á dag) og eins skammts af slldenaflli (100 mg) varö 300% (ferföld) hækkun á Cm« sildenaflls og 1000% (ellefuföld) hækkun á AUC sildenafíls
I blóöi. Eftir 24 klst. voru blóögildi slldenaflls enn u.þ.b. 200 ng/ml, en þegar slldenafll var gefiö eitt sér voru blóögildi þess u.þ.b. 5 ng/ml. Þetta er I samræmi viö þá umtalsveröu verkun, sem
ritónavfr hefur á fjöldann allan af P450 enslmhvarfefnum (substrates). Slldenafll haföi engin áhrif á lyfjahvörf rltónavirs. Meö hliösjón af niöurstööum úr þessum lyfjahvarfarannsóknum á
heildarskammtur slldenafils ekki aö fara yfir 25 mg á 48 klst. tlmabili. Viö samtlmis gjöf HIV próteasahemilsins sakvlnavlrs, sem er CYP3A4 hemill, viö stööuga þéttni I blóöi (1200 mg þrisvar
sinnum á dag) og eins skammts af slldenafili (100 mg) varö 140% hækkun á Cm« slldenaflls og 210% hækkun á AUC slldenaflls I blóöi. Slldenafll haföi engin áhrif á lyfjahvörf sakvínavlrs .
öflugri CYP3A4 hemlar eins og ketókónazól og itrakónazól eru taldir hafa meiri áhrif. Eftir inntöku eins 100 mg skammts af slldenaflli meö erýtrómýcíni, sem er sértækur CYP3A4 hemill, viö
stööuga þéttni I blóöi (500 mg tvisvar sinnum á dag I 5 daga) varö 182% hækkun á aögengi sildenafils (AUC). Hjá venjulegum heilbrigöum körlum, sem voru sjálfboöaliöar, komu engar
vlsbendingar i Ijós um aö azitrómýcln (500 mg daglega I þrjá daga) heföi áhrif AUC, Cm«, tm«, stuöul útskilnaðarhraöa né heldur I kjölfar þess á helmingunartíma slldenaflls eða þess umbrotsefnis,
sem mest er af I blóöi. Hjá heilbrigöum sjálfboöaliöum olli clmetidln (800 mg), sem er cýtókróm P450 hemill og ósértækur hvaö varöar CYP3A4, 56% aukningu á blóðþéttni slldenafíls þegar
þaö var gefiö samtlmis síldenafíli (50 mg). Greipaldinsafi, sem er vægur hemill á CYP3A4 umbrot I þarmavegg, getur valdiö lltils háttar aukningu á blóöþéttni slldenaflls. Taka eins skammts af
sýrubindandi lyfi (magnesiumhýdroxlö / álhýdroxlö) haföi ekki áhrif á aögengi slldenafíls. Enda þótt sérstakar rannsóknir hafi ekki veriö geröar á milliverkunum viö öll lyf, kom I Ijós viö mat á
lyfjahvörfum, aö samtlmis notkun eftirtalinna lyfja haföi ekki áhrif á lyfjahvörf slldenafils: CYP2C9 hemlar (eins og tólbútamlö, warfarln og fenýtóln), CYP2D6 hemlar (eins og sértækir serótónln
endurupptöku hemlar og þrlhringlaga geödeyföarlyf), tlazlö og skyld þvagræsilyf, mikilvirk (loop-) og kallumsparandi þvagræsilyf, ACE-hemlar, kalslumgangalokar, beta-hemlar eöa lyf sem
örva CYP450 umbrot (eins og rlfampicln, barbltúröt). Meöganga og brjóstagjöf: Lyfiö er ekki ætlaö konum. Akstur og stjórnun annarra vóla: Þar sem skýrt hefur veriö frá svima og breytingu
á sjón I klínlskum rannsóknum á slldenafíli eiga sjúklingar aö ganga úr skugga um hvaöa áhrif lyfiö hefur á þá áöur en þeir aka bifreiö eöa stjóma vinnuvélum. Aukaverkanlr: Skýrt hefur veriö
frá eftirtöldum aukaverkunum (tiöni >1%) hjá sjúklingum sem hafa veriö meöhöndlaöir meö ráölögöum skömmtum I kllnlskum rannsóknum: Hjarta og æðakerfi: Höfuöverkur (12,8%), roöi/hitasteypur
(10,4%), svimi (1,2%). Meltingarfæri: Meltingartruflanir (4,6%). öndunarfærí: Nefstlfla (1,1%). Skynfærí: Sjóntruflanir (1,9%; vægar og tlmabundnar, einkum truflun á litaskyni, en einnig aukiö
Ijósnæmi eöa þokusýn). I rannsóknum þar sem notaöir voru fastir (fixed) skammtar voru meltingartruflanir (12%) og sjóntruflanir (11%) algengari þegar notaðir voru 100 mg skammtar en þegar
minni skammtar voru notaöir. Einnig hefur veriö skýrt frá vöövaverkjum þegar slldenafíl hefur veriö notaö örar en ráölagt er. Aukaverkanirnar voru vægar eöa I meöallagi, en uröu tlöari og
alvariegri meö auknum skammti. Eftir markaössetningu hefur veriö greint frá eftirtöldum aukaverkunum: Almennar: Ofnæmi (þ.m.t húöútbrot). Hjarta og æðakerfi: I tengslum viö notkun Viagra
hefur veriö greint frá alvariegum hjarta- og æöaáföllum, þar á meöal kransæöastiflu, hvikulli hjartaöng (angina pectoris intermediate syndrome), skyndilegum hjartadauöa, sleglatakttruflunum,
heilablæöingu, skammvinnum heilaeinkennum vegna blóöþurröar (transient ischemic attack), háþrýstingi, lágþrýstingi, yfiriiöi og hraötakti. I örfáum tilvikum hefur veriö greint frá lágþrýstingi
viö samtlmis notkun slldenafils og alfa-hemla. Þvag- og kynfærí: Langvarandi stinning getnaöarlims og/eöa standplna. Skynfærí: Augnóþægindi: Greint hefur veriö frá augnverkjum og rauöum
augum/blóöhlaupnum augum. Pakknlngar og verö 1. september 2002: Töflur 25 mg: 4 stk. þynnupakkaö, 4.074 kr.;Töflur 50 mg: 4 stk. þynnupakkaö, 4.663 kr; 12 stk. (þynnupakkaö),
12.033 kr.; Töflur 100 mg: 4 stk. þynnupakkaö, 5.578 kr.; 12 stk. (þynnupakkaö), 14.382 kr.
Nánarl upplýsingar um lyfiö er aö flnna I Sérlyfjaskrá og á lyfjastofnun.ls. Lyfiö er lyfseöilsskylt. Greiöslufyrirkomulag: 0.
Einkaumboö á Islandi: PharmaNor hf., Hörgatúni 2, 210 Garöabær.
Heimild: 1) Sadowsky et al, Intemational Joumal of Clinical Practice, mars 2001. Vol. 55 nr. 2.
Læknablaðið 2003/89 709