Læknablaðið - 15.09.2007, Blaðsíða 23

FRÆÐIGREIN / LUNGNABÓLGA
Ovenjuleg pneumocystis lungnabólga
- tilfelli og yfirlitsgrein
Kristján
Dereksson
Kandídat
Már Kristjánsson
Smitsjúkdómalæknir
Ólafur
Baldursson
Lungnalæknir
Höfundar starfa
allir á Landspítala
Fyrirspurnir:
Ólafur Baldursson,
skrifstofu kennslu,
vísinda og þróunar,
Landspítala
Fossvogi,
108 Reykjavík
olafbald@landspitali. is
Lykllorð: Pneumocystis, PCP,
methotrexate, etanól.
Ágrip
Sextíu og þriggja ára kona leitar á Landspítala
vegna hita, höfuðverks og vaxandi mæði. Saga er
um sóraliðagigt og notkun metótrexats í skammt-
inum 10 mg/viku þess vegna. Einnig er saga um
verulega áfengisneyslu. Við komu reynist hún
með öndunarbilun og með brak yfir neðanverðum
lungum. í blóði sést hækkun á bólgumiðlum, eðli-
leg hvítfrumutalning en lækkun á eitilfrumum. Á
TS-mynd af lungum sjást hélubreytingar. I berkju-
speglun er tekið sýni sem leiðir í ljós sveppinn P.
jiroveci, sem veldur eingöngu sýkingu hjá ónæm-
isbældum. Eftir ítarlegar rannsóknir var ályktun
meðferðaraðila að ónæmisbæling hennar væri
vegna metótrexats, etanóls og liðagigtar.
í þessari grein er farið yfir tilfelli pneumocyst-
is lungnabólgu og einnig farið yfir smitleiðir P.
jiroveci og hýsilvarnir gegn sveppnum. Auk þess
er sagt frá teiknum og einkennum sýkingarinnar,
rannsóknum til greiningar og meðferð. Þar sem í
þessu tilfelli virðist sem metótrexat og etanól hafi
átt ríkan þátt í ónæmisbælingunni er fjallað um
víðtæk áhrif þessara tveggja efna á ónæmiskerfið.
Tilfelli
Sextíu og þriggja ára gömul kona leitaði á
Landspítala vegna fimm daga sögu um hita, allt
að 39°C, höfuðverk og vaxandi mæði. Hún kvaðst
ekki hafa verið með hósta, uppgang eða takverk en
lýsti margra ára sögu um sóraliðagigt. Einnig hafði
hún fengið krabbamein í brjóst sem var meðhöndl-
að með skurðaðgerð og geislameðferð fyrir átta
árum og talið læknað. Hún reykti ekki en drakk 3-4
lítra af bjór og eitthvað af sterku víni daglega.
Lyf við komu voru Atenólól®, Arthrotec®,
CozaarComp®,Cipralex®,Korzem-R®,Phenergan®
og 10 mg á viku af Methotrexate®.
Við skoðun var blóðþrýstingur 161/76 og púls
89, hiti 37,7°C og súrefnismettun 91% á andrúms-
lofti. Andþyngsli voru greinileg, öndunartíðni
25/mín. Hjartahlustun var eðlileg en við lungna-
hlustun var brak yfir neðri lungnablöðum báðum
megin. Blóðprufur sýndu eðlilega hvítfrumutaln-
ingu, (4,9 xl09/L) með eitilfrumufæð (0,6 xl09/L,
eðlileg gildi 1,1-4,0), eðlilegt hemóglóbín og blóð-
flögur, vægt aukið kreatínín (108 pmól/L), CRP
70 mg/L (eðl <10), sökk 103 mm/klst (eðl <23) og
ENGLISH SUMMARY
Dereksson K, Kristjánsson M, Baldursson Ó
An Unusal Case of Pneumocystis Pneumonia
-Case report and review
Læknablaöiö 2007; 93: 607-13
A 63 year old woman seeks medical attention
for symptoms of fever, headache and increasing
dyspnoea. She has a history of psoriatic-arthritis
and uses 10 mg/week of methotrexate as arthritic
treatment. There is also a history of severe alcohol
abuse. She is in respiratory failure, with basal
pulmonary crackles and increased serum inflammatory
markers, a normal white-cell count but with a lowered
lymphocyte count. A CT-scan reveals ground-glass
lung changes. Bronchial biopsy reveals the fungus
R jiroved which infects immunodeficient hosts. After
extensive testing it was concluded that the patient’s
immunodeficiency was attributed to the combination of
methotrexate, ethanol and psoriatic-arthritis.
In this article, a case of pneumocystis pneumonia is
reviewed as well as the infective mechanism of P. jiroveci
and host-defence against the fungus. Additionally,
symptoms and signs of the infection, diagnostic
approach and treatment are reviewed. Because the
combination of methotrexate and ethanol played a
significant role in the immunodeficiency of the patient,
their effect on the immune system is addressed.
Keywords: Pneumocystis, PCP, methotrexate, ethanol.
Correspondence: Ólafur Baldursson
olafbald@landspitnlUs
væga hækkun á lifrarprófum sem var talin stafa
af áfengisneyslu. Niðurstöður slagæðarblóðsýnis
samrýmdust „hypoxískri” öndunarbilun. Sýrustig
var 7,50 (vægt hækkað), PO2 var 61 mmHg (lækk-
að), PCO2 var 30mmHg (vægt lækkað) og bík-
arbónat var 25mmól/L (eðlilegt). Röntgenmynd
af lungum sýndi fremur grófgerð lungu en einnig
íferðargrunsamlega breytingu í ofanverðu hægra
lunga. Á tölvusneiðmynd sást héla (ground glass)
í báðum lungum, mest ofan til (sjá mynd 1).
Sjúklingurinn var lagður inn til nánari greining-
ar á lungnabólgu af óþekktum toga. Leit að helstu
lungnabólgubakteríum og öndunarfæraveirum
var neikvæð. Berklarækt og Mantoux húðpróf
voru neikvæð. Berkjuspeglun var gerð og berkju-
skolsýni og vefjasýni úr berkju tekin. í báðum
sýnagerðum fannst Pneumocystis jiroveci (áður
carinii).
Læknablaðið 2007/93 607