Læknablaðið - 15.09.2007, Blaðsíða 26

FRÆÐIGREIN / LUNGNABÓLGA
<200xl06/L eða með önnur AIDS-skilgreinandi
veikindi svo sem Candida sýkingu í munni (20).
Trimetoprim-sulfamethoxazole veldur meðferðar-
takmarkandi aukaverkunum hjá 30-40% sjúklinga
á forvarnarskömmtum en hugsanlega má lækka
það hlutfall með því að hefja meðferðina hægt (21,
22). Innandað pentamidine, dapsone-töflur eða
atovaquone-töflur eru aðrir valkostir (23).
Ábendingar fyrir lyfjaforvörn gegn PCP fyrir
aðra hópa ónæmisbældra eru ekki eins skýrar. í
grein frá 2003 er stungið uppá að þrír sjúklinga-
hópar fái forvörn gegn PCP. Fyrsti hópurinn er
ofannefndur HlV-hópur, annar hópurinn eru sjúk-
lingar í lyfjameðferð við bráða-eitilfrumuhvítblæði
(ALL) eða non-Hodgkins eitlakrabbameini og sá
þriðji eru sjúklingar sem nota 20 mg eða meira af
prednisólon í meira en tvær vikur samfleytt (22,
24). Barksterar eru sjálfstæður áhættuþáttur fyrir
PCP og tengslin milli þeirra hafa verið þekkt í all-
mörg ár (25,26).
Hugsanlegt er að nota megi CD4+ eitilfrum-
utalningu sem vísbendingu um hættu á PCP hjá
ónæmisbældum sem ekki hafa HIV, líkt og gert er
hjá HIV sýktum (22,27).
Auk sýklalyfja hefur gagnsemi barkstera hjá
HlV-sýktum með PCP og súrefnisþrýsting undir
70mmHg verið sönnuð (28). Gagnsemi barkstera
hjá HlV-ósýktum er ekki eins skýr en rannsóknir
þess efnis eru fáar (29, 30). Gagnsemin byggist á
bólgueyðandi áhrifum barkstera, þar sem deyjandi
sýklar geta aukið bólgusvar í lungum og þar með
öndunarbilunareinkenni. Oft er þörf á öndunar-
stuðningi, sérstaklega á fyrstu dögunum, og búast
má við að öndunarbilun versni á fyrstu dögum
eftir upphaf sýklalyfjameðferðar (1,9).
Metótrexat og Pneumocystis
Metótrexat er lyf sem bælir díhýdrófólat redúk-
tasa í frumum og bælir þar með myndun púrína og
pýrimidína, byggingareininga DNA og RNA. Þetta
veldur ójafnvægi í DNA-efnaskiptum og ýtir frum-
um oft í sjálfsstýrðan frumudauða. Metótrexat
í lágum skömmtum er talið bæla púrín umfram
pýrimidín (31). Metótrexat hefur áhrif á allar
frumur en mest áhrif á þær frumugerðir sem skipta
sér oft, svo sem æxlisfrumur, beinmergsfrumur
og slímhúðarþekjufrumur. Þetta skýrir bæði
verkun og hliðarverkanir lyfsins, en metótrexat
er helst notað gegn krabbameini, svo sem hvít-
blæði eða eitilfrumukrabbameini og einnig gegn
sjálfsofnæmissjúkdómum svo sem liðagigt. Helstu
hliðarverkanir aðrar en beinmergs- og ónæm-
isbæling eru: lifrarskemmdir, sár í meltingarvegi
(mucositis, stomatitis), millivefsbólga lungna (inl-
erstitial pneumonitis) og frjósemisskerðing (32).
Eituráhrif metótrexats eru tengd bæði meðferð-
arlengd og heildarmagni lyfsins (33).
Áhrifin á beinmerg eru mismikil á mismunandi
frumulínur og almennt er talað um metótrexat sem
T-eitilfrumubælandi lyf en rannsóknir hafa sýnt að
virkni þess er fjölþætt þegar kemur að ónæmisbæl-
ingu. Áhrifin virðast að einhverju leyti vera vegna
frumudauða T-eitilfrumna (34) en einnig hefur
verið sýnt fram á bælingu á virkjun T-eitilfrumna
og bælingu á tjáningu millifrumutengja T-frumna,
svo sem ICAM-1 (35). Þessi bæling T-frumna
kemur að miklu gagni við meðferð sjúkdóma svo
sem liðagigtar og sóra en getur einnig lagt grunn
að hliðarverkunum svo sem sýkingum (36).
Þar sem ónæmisfræðileg vörn gegn P. jiroveci er
að miklu leyti háð T-frumum þá er einstaklingum
á metótrexati hætt við Pneumocyslis lungnabólgu.
Greint hefur verið frá allnokkrum slíkum tilfellum
en þau eiga það flest sammerkt að metótrexat-
skammturinn er yfir 15 mg á viku, sjúklingurinn
hefur liðagigt eða annan sjálfsónæmisjúkdóm, og
í flestum tilfellunum tekur sjúklingurinn bark-
stera daglega (37, 38, 39, 40). Einnig eru dæmi
um einstaklinga sem eingöngu tóku metótrexat,
og höfðu ekki aðra þekkta ónæmisbælingu, en
þá voru skammtarnir hærri, um og yfir 35 mg á
viku, (41) eða aðrir flækjandi þættir til staðar svo
sem nýrnabilun (sem tefur útskilnað metótrexats)
eða notkun salílyfja (NSAID) (19). Höfundum er
ekki kunnugt um vinnureglur varðandi forvarn-
arsýklalyf gegn PCP hjá sjúklingum á háskammta
metótrexati. Slíkri meðferð er helst beitt gegn
krabbameinum og því oft um víðtæka ónæmisbæl-
ingu að ræða.
Milliverkun salflyfja og metótrexats er vel
þekkt, en nákvæmur verkunarmáti þeirrar milli-
verkunar er óþekktur. Kenningar eru um að salílyf
annað hvort minnki útskilnað metótrexats um
nýrun, ýti metótrexati burt af burðarpróteinum
og auki þar með blóðstyrk frjáls metótrexats eða
trufli umbrot metótrexats í lifur, en mögulega er
um blöndu allra þessara verkunarmáta að ræða
(42).
Nokkuð algengt er að eitilfrumufæð sjáist í
blóði PCP sjúkra sem tekið hafa metótrexat, sam-
anber beinmergsbælandi áhrif metótrexats, en það
er þó alls ekki alltaf til staðar (29).
Tímalengd metótrexat meðferðar er mjög mis-
munandi í þeim tilfellum PCP sem lýst hefur verið
en dæmi eru um að PCP hafi greinst innan við
mánuð frá upphafi meðferðar þó að oftast sé með-
ferðartíminn allnokkrir mánuðir (43).
í grein Duncan og félaga (44) er að finna fjór-
ar áhugaverðar athugasemdir varðandi samspil
metótrexats og PCP:
1. Hætta á PCP ætti að vera skráð sem alvarleg

610 Læknablaðið 2007/93