Morgunblaðið - 04.08.2018, Blaðsíða 21

21
MORGUNBLAÐIÐ LAUGARDAGUR 4. ÁGÚST 2018
Heilbrigðisþjónusta
kemur ekki af himnum
ofan þótt gott sé að
leita sér stuðnings það-
an þegar á móti blæs.
Margir þættir hafa
leitt til þess að kostn-
aður við heilbrigðis-
þjónustu hefur vaxið
gífurlega á síðustu ára-
tugum; aukin þekking
á orsökum og eðli sjúk-
dóma, þróun tækja-
búnaðar, þróun og framleiðsla lyfja,
flóknar byggingar fyrir heilbrigð-
isþjónustu, menntun heilbrigðis-
stétta, teymisvinna (aðkoma margra
stétta að lækningu hvers sjúklings).
Sumar þjóðir hafa ekki náð að til-
einka sér framfarir í heilbrigðisþjón-
ustu og þannig dregizt aftur úr þeim
þjóðum sem betur standa.
Víða um heim hefur löggjafinn
sett sér þau markmið að allir borg-
arar eigi þess kost að nýta sér góða
heilbrigðisþjónustu, án tillits til
efnahags. Til að svo megi verða hafa
sumar þjóðir komið sér upp trygg-
ingakerfi, sem tryggir öllum sem
jafnasta heilbrigðisþjónustu þegar
sjúkdóma ber að garði. Íslendingar
settu á stofn fyrstu sjúkrasamlögin í
byrjun 20. aldar og voru fram eftir
öldinni innheimt sérstök sjúkra-
samlagsiðgjöld til að greiða fyrir lyf
og læknisþjónustu. Síðar varð
Tryggingastofnun ríkisins til og ið-
gjöldin voru innheimt með annarri
skattheimtu hins opinbera. Jafn-
framt voru sett lög og reglur um
skipulag heilbrigðisþjónustunnar
þar sem gæta skyldi hagsmuna
fólksins í landinu og tíundaðar voru
skyldur lækna og annarra starfs-
manna. Þannig varð til hugtakið
heilbrigðiskerfi, sem að miklu leyti
hefur verið fært undir stjórn emb-
ættis- og stjórnmálamanna í skjóli
þess að kerfið sé að mestu leyti fjár-
magnað af ríkissjóði (iðgjöldum
fólksins til sjúkratrygginga) en lítið
horft til þess að heilbrigðisstarfs-
menn hafa sjálfir þróað heilbrigðis-
þjónustu á Íslandi, sem er meðal
þess bezta sem þekkist.
Menntun heilbrigðisstétta er í
flestum greinum háskólanám, sem
unnt er að ljúka á Íslandi. Eftir
starfsþjálfun hérlendis (kandídats-
ár) kjósa margir læknar að fara
austur um haf eða vestur í svokallað
sérnám í einhverri greina læknis-
fræðinnar og tekur það nám og starf
iðulega 5-9 ár. Að þeim tíma loknum
hafa flestir þeirra snúið aftur heim
til Íslands, þá á aldrinum 35-40 ára,
með nýjustu þekkingu í sérgrein
sinni og hafið, eftir atvikum, störf
við heilsugæzlustöð, við sjúkrahús
eða á læknastofu í sjálfstæðum
rekstri og þá þjónað sjúklingum á
samningi við Sjúkratryggingar Ís-
lands.
Verkaskiptingu milli fyrrgreindra
þátta þjónustunnar er svo fyrir kom-
ið að heilsugæzlan er að jafnaði
fyrsti viðkomustaður þeirra sem
þurfa á heilbrigðisþjónustu að halda,
sjúkrahúsin sinna stærri og flóknari
verkefnum og þeim sem krefjast
innlagnar og einnig göngudeildar-
starfsemi og sérfræðilæknar í sjálf-
stæðum rekstri sinna þeim sem eru
með sérhæfð vandamál innan lækn-
isfræðinnar en þurfa sjaldan inn-
lagnar við. Aðgengi þeirra sem
þurfa læknisþjónustu við hefur verið
frjálst fram til þessa, unnt hefur ver-
ið að panta tíma hjá hverri þessara
starfsstöðva sem sjúklingurinn kýs
og greiðsluþátttaka Sjúkratrygg-
inga verið tryggð hvert sem leitað
er.
Sjúkrahúsin fá rekstrarkostnað
greiddan samkvæmt ákvörðun Al-
þingis og eru fjárhæðir ákveðnar í
fjárlögum hvers árs. Sjúklingar sem
lagðir eru inn þurfa ekki að greiða
fyrir rannsóknir, lyf, skurðaðgerðir
eða aðra þjónustu. Fólk sem fær
þjónustu í göngudeild-
um, í heilsugæzlu, hjá
sjálfstætt starfandi
heimilislæknum og sér-
fræðilæknum í sjálf-
stæðum stofurekstri
greiðir hluta kostn-
aðarins fyrir hverja
komu en á móti kemur
greiðsla frá Sjúkra-
tryggingum Íslands og
setur heilbrigðisráðu-
neytið nánari reglur
um greiðsluhlutfall
hvors aðilans um sig.
Fyrir liggja tölur um
heildarkostnað hins opinbera af heil-
brigðisþjónustunni, sem alls nemur
209 milljörðum króna á fjárlögum
ársins 2018. Af þeirri upphæð fá
sjúkrahúsin 92 milljarða, heilbrigð-
isþjónusta utan sjúkrahúsa 48 millj-
arða, hjúkrun og endurhæfing 47
milljarða og loks fara 22 milljarðar í
lyf og lækningavörur. Sjúkratrygg-
ingar greiða sérfræðilæknum sem
svarar 6% af heildarupphæðinni,
sem eru greiðslur fyrir launum um
300 starfsmanna auk launa yfir 300
lækna, húsnæðiskostnaði, kostnaði
við tæki og allan annan rekstur.
Spítalar og heilsugæzla tjá sig með
áberandi hætti um það að framlög til
þeirra nægi ekki fyrir rekstrinum og
leita yfirvöld eftir leiðum til að bæta
þeim upp það sem á vantar.
Ef litið er á þjónustu við sjúklinga
sem ekki þarfnast innlagna (ambul-
ant) kemur í ljós að sérfræðilæknar
afgreiða um 500.000 komur á ári en
göngudeildir Landspítala og Heilsu-
gæzla höfuðborgarsvæðisins um
250.000 komur hvor aðili. Heildar-
kostnaður við hverja komu til hvers
af þessum þjónustuaðilum er til sér-
fræðilækna í lyflækningum á stofu
8.900, í heilsugæzlu 9.600 og í göngu-
deildir Landspítala 13.400 kr.
Samanburður milli þjóða á
kerfum og kostnaði
Alþjóða heilbrigðismálastofnunin
(WHO) heldur úti Global Health Ob-
servatory (GHO), sem miðlar á net-
inu tölum um heilsufar í flestum
þjóðríkjum jarðar, m.a. tölfræði eftir
ríkjum og upplýsingum um einstaka
sjúkdóma og aðgerðir í heilbrigðis-
málum. Þessar upplýsingar eru öll-
um aðgengilegar á vef stofnunar-
innar. Sé gluggað í tölur frá árinu
2014 er unnt að bera saman heilsu-
tengd útgjöld á einstakling og
heildarkostnað við heilbrigðisþjón-
ustu sem hlutfall af vergri lands-
framleiðslu (e. Gross Domestic Pro-
duct, GDP) í þeim löndum sem við
berum okkur iðulega saman við og
oft sýnist sem yfirvöld á Íslandi vilji
taka til fyrirmyndar, sjá töflu.
Tölur eins og þessar breytast
nokkuð frá ári til árs og eins geta
mismunandi rannsóknaraðilar birt
dálítið mismunandi tölur fyrir sömu
tímabilin. Þannig hefur OECD
fylgzt með heilbrigðistölfræði í 34
OECD-löndum frá árinu 1960 og
hefur safnazt viðamikill gagna-
grunnur, sem úr hafa verið unnar
samanburðarhæfar niðurstöður um
heilsufar, áhættuþætti, aðstöðu til
heilbrigðisþjónustu og nýtingu á
henni ásamt kostnaði við heilbrigðis-
þjónustu og fjármögnun í OECD-
löndunum.
Aðhald á Íslandi
OECD birti árið 2015 greinargerð
um þróun mála á Íslandi þar sem
bent er á að verulegur niðurskurður
hafi orðið á framlögum til heil-
brigðismála á Íslandi í kjölfar
bankahrunsins 2008 en síðan hafi
framlög til heilbrigðisþjónustunnar
á einstakling aukizt verulega. Árið
2013 var aukningin 3,4%, sem var
meira en þreföld aukning á meðaltali
annarra OECD-ríkja. Opinber fram-
lög á Íslandi lækkuðu að meðaltali
um 0,8% á árunum 2009-2013 á sama
tíma og kostnaður einstaklinga fyrir
heilbrigðisþjónustu jókst um 1,3%
árlega. Að hluta til stafaði þetta af
sparnaðaraðgerðum heilbrigðisyfir-
valda í viðleitni þeirra til að halda
kostnaði í skefjum. Reynt var að
auka notkun samheitalyfja á kostnað
frumlyfja, greiðsluþátttaka sjúk-
linga fyrir utanspítalaþjónustu var
aukin (komugjöld hækkuð), sjúkra-
deildum lokað, starfsfólki fækkað og
laun og hlunnindi starfsmanna
skert. Þetta hefur leitt til aukins
álags á starfsmenn heilbrigðiskerfis-
ins með neikvæðum áhrifum á heilsu
þeirra og líðan. Þá var ekki sinnt
eðlilegu viðhaldi bygginga, með
slæmum afleiðingum.
Nýjasta ráðstöfun heilbrigðisyfir-
valda er sú að bregða fæti fyrir unga
lækna sem lokið hafa sérnámi og
hyggjast koma til starfa á Íslandi
með nýjustu þekkingu og hefja störf
innan heilbrigðisþjónustunnar með
sama hætti og forverar þeirra hafa
gert til þessa. Þeir fá ekki að starfa
eftir samningi við Sjúkratryggingar
Íslands eins og þeir sem fyrir eru,
þannig að sjúklingar sem til þeirra
leita þurfa að bera allan kostnaðinn
af læknisheimsókninni sjálfir og eru
þannig sviptir sjúkratryggingum,
sem þeir hafa greitt iðgjöld fyrir frá
unglingsaldri. Með þessu eru yfir-
völd að innleiða mismunun þar eð
tryggingarnar taka þátt í greiðslu
fyrir þjónustu hjá sumum læknum
en ekki fyrir sömu þjónustu hjá öðr-
um læknum. Þetta eru nýmæli, sem
ganga þvert á vinnureglur trygging-
anna og yfirlýsta stefnu yfirvalda til
þessa. Ég fæ mig ekki til að rökræða
þessa aðför yfirvalda að heilbrigðis-
þjónustunni, ég trúi því einfaldlega
ekki að við þessa ákvörðun verði
staðið.
Samkvæmt tölum frá Hagstofu
Íslands jukust heildarútgjöld til heil-
brigðisþjónustu á Íslandi verulega á
þremur áratugum, frá því að vera
6,3% af GDP árið 1980 í 9,3% af GDP
árið 2010, komust reyndar í 10,4%
árið 2003. Heildarútgjöldin námu 52
milljörðum króna árið 1980, á verð-
lagi ársins 2010, en voru komin í 144
milljarða króna árið 2010, þar af
greiddi hið opinbera 116 milljarða en
einstaklingar 28 milljarða króna. Á
þessum þremur áratugum fór kostn-
aður hina opinbera af heilbrigðis-
þjónustu frá 5,5% í 7,5% af GDP. Á
sama tímabili meira en tvöfölduðust
útgjöld heimilanna til málaflokksins,
fóru úr 0,8% af GDP árið 1980 í 1,8%
árið 2010. Kostnaður heimilanna í
landinu hefur þannig aukizt veru-
lega frá 1980 frá því að vera 12,8% af
heildarútgjöldum til heilbrigðismála
í 19,5% af GDP árið 2010.
Hagstofan segir að heildarútgjöld
OECD þjóða til heilbrigðismála árið
2008 hafi að meðaltali verið kringum
9% af GDP, hæst í Bandaríkjunum
16% af GDP borið saman við 5,9% í
Mexíkó. Á Íslandi voru tölurnar
9,1% af GDP árið 2008, 9,7% 2009 og
9,3% árið 2010. Heildarútgjöld til
málaflokksins voru árið 2008 9,4% af
GDP í Svíþjóð, 8,5% í Noregi, 11,2%
í Frakklandi og 10,7% í Sviss. Ís-
land, með 9,1% af GDP, var í 14.-15.
sæti meðal OECD-landa varðandi
útgjöld til heilbrigðismála.
Úttekt á heilbrigðisþjónustu
meðal aðildarríkja Sameinuðu
þjóðanna
Árið 2015 ákvað Allsherjarþing
Sameinuðu þjóðanna að koma á fót
viðamiklum, heilsutengdum, varan-
legum þróunarmarkmiðum, Sustain-
able Development Goals, (SDG) til
að meta og bera saman heilbrigð-
iskerfi meðlimaþjóðanna 188 með
stöðluðum hætti. Þessari vinnu er
einnig ætlað að leiða til framfara,
þar sem umbóta er þörf. SDG fela í
sér 17 almenn markmið, 169 áfanga
(targets) og 230 vísbendingar (in-
dicators) fram til ársins 2030. Fyrsta
verkefni rannsóknarhópsins, sem
kallaði sig Global Burden of Dis-
eases, Injuries and Risk Factors
Study 2015 (GBD 2015), var að gera
vísindalega úttekt á 33 heilsutengd-
um SDG-þáttum meðal þjóðanna
188 fyrir árin frá 1990 til 2015. Gefn-
ar voru einkunnir fyrir hvern þátt
frá 0 (lakast) upp í 100 (bezt). Beitt
var flóknum tölfræðilegum og far-
aldsfræðilegum aðferðum við verkið,
sem leiddi til þess að sérhver þjóð
fékk einkunn, sem birt var í ýtar-
legri grein í enska læknatímaritinu
Lancet árið 2016. Hæsta einkunnin
var 85,5 en hana hlaut Ísland. Svíar
voru í 3. sæti, Bretar í 5. Finnar í 6.
Norðmenn í 11. Danir í 16. og
Bandaríkjamenn í 28. sæti með 75 í
einkunn. Lægst var Mið-Afríku-
lýðveldið með 20,4.
Sami hópur hefur nú gert aðra út-
tekt (GDP 2016) þar sem metið er
aðgengi þegnanna að heilbrigð-
isþjónustu og gæði hennar (Healt-
hcare Access and Quality (HAQ) In-
dex) í 195 löndum. Hér eru teknir
fyrir 32 sjúkdómaflokkar þar sem
unnt á að vera að koma í veg fyrir
andlát hins sjúka sé beitt virkri, há-
gæða heilbrigðisþjónustu. Skrán-
ingu sjúkdóma hefur fleygt fram og
má sem dæmi nefna að nákvæmar,
staðlaðar krabbameinsskrár eru nú
gagnlegt tæki til að meta gæði þjón-
ustunnar við krabbameinsveika
byggt á tölum um nýgengi og dán-
artíðni. Þjóðirnar fá HAQ-einkunn
fyrir hvern hinna 32 sjúkdóma-
flokka, á bilinu frá 0-100 og síðan er
gefin meðaltalseinkunn. Greinin
birtist í Lancet í maí 2018.
Aftur er Ísland hæst af þjóðunum
195 með 97 í einkunn. Norðmenn eru
í 2. sæti, Finnar í 6., Svíar í 8., Danir
í 17., Bretar í 23. og Bandaríkja-
menn í 29. sæti.
Umræða
Læknaskóli var stofnaður í
Reykjavík árið 1876 og eftir að Há-
skóli Íslands tók til starfa fluttist
læknanámið þangað. Aðstaða öll var
mjög frumstæð en með tilkomu
sjúkrahúsa í landinu batnaði staðan
smám saman og eftir að Landakots-
spítali og síðar Landspítali tóku til
starfa má segja að stórum áfanga
hafi verið náð í heilbrigðisþjónustu á
Íslandi. Fram að síðari heimsstyrj-
öld sóttu læknar í framhaldsnám til
nágrannalandanna, aðallega Dan-
merkur, en eftir stríðið opnuðust
fleiri tækifæri og má þar nefna
Bandaríkin, Bretland og Svíþjóð,
þar sem íslenzkir hafa æ síðan átt
greiðan aðgang að framhaldsnámi
og raunar verið eftirsóttir starfs-
kraftar á virtustu kennslusjúkra-
húsum og vísindastofnunum. Sumir
hafa ílenzt þar að loknu sér-
fræðinámi en flestir snúið heim aftur
til Íslands. Þetta hefur verið mikið
gæfuspor fyrir þjóðina, sem notið
hefur góðs af heimkomu læknanna
með nýjustu þekkingu og færni í far-
teskinu. Fullyrða má að enginn
þessara lækna valdi sér þetta ævi-
starf og lagði á sig hið langa nám og
svefnlausar nætur til neins annars
en að tryggja beztu hugsanlega
læknisþjónustu við íslenzka þjóð í
áhugaverðu starfi. Lífskjör þeirra
hefðu í flestum tilfellum orðið betri
með því að vera áfram ytra.
Því er ekki unnt að hugsa þá hugs-
un til enda ef áfram á að hindra ís-
lenzka lækna með sérfræðimenntun
frá erlendum þekkingarsetrum í því
að snúa heim og halda áfram að
tryggja hér á landi heilbrigðisþjón-
ustu í hæsta gæðaflokki. Þjóðin á
það ekki skilið af stjórnmálamönn-
um eða embættismönnum, sem allir
eru í starfi og á launaskrá hjá ís-
lenzku þjóðinni.
Samtök lækna og aðrir starfs-
menn heilbrigðisþjónustunnar eru
sem fyrr reiðubúnir að starfa með
yfirvöldum að því að bæta þjón-
ustuna og laga hana að breyttum
ytri aðstæðum. Þá þyrfti fyrst að
skilgreina vandamálin og leggja síð-
an fram samstilltar tillögur til
lausnar.
Í þessari grein hef ég reynt að
sýna fram á að kostnaður við heil-
brigðisþjónustuna á Íslandi er
áþekkur því, sem gerist í þeim lönd-
um sem við helzt viljum bera okkur
saman við, hvort sem litið er á kostn-
að á einstakling eða heildarkostnað,
sem hlutfall af vergri landsfram-
leiðslu. Þrátt fyrir það erum við Ís-
lendingar í fararbroddi meðal þjóða
þegar kemur að gæðum þjónust-
unnar, að mati óháðra alþjóðlegra
stofnana. Förum gætilega í að
breyta því sem svo vel hefur tekizt.
Eftir Sigurð
Björnsson
»Ekki er unnt að
hugsa þá hugsun til
enda ef áfram á að
hindra íslenzka lækna
með sérfræðimenntun
frá erlendum þekk-
ingarsetrum í því að
snúa heim og halda
áfram að tryggja hér á
landi heilbrigðisþjón-
ustu í hæsta gæðaflokki.
Sigurður
Björnsson
Höfundur er læknir sem starfar nú
sjálfstætt við almennar lyflækningar
og lyflækningar krabbameina.
Heilbrigðisþjónusta á Íslandi
– hver er staðan og hvert stefnir?
Kostnaður við heilbrigðisþjónustu í tíu löndum
Tölur WHO um kostnað árið 2014
Kostnaður á einstakling ($) Heildarútgjöld (% af GDP)
Bandaríkin 9.403 17,1
Sviss 6.468 11,7
Noregur 6.347 9,7
Svíþjóð 5.219 11,9
Danmörk 4.782 10,8
Kanada 4.641 10,4
Frakkland 4.508 11,5
Ísland 3.882 8,9
Finnland 3.701 9,7
Bretland 3.377 9,1