Læknablaðið - okt. 2018, Blaðsíða 49

LÆKNAblaðið 2018/104 477
L Y F J A S P U R N I N G I N
41 árs gömul kona var með langvarandi
járnskort, mögulega vegna magahjáveitu-
aðgerðar. Strax að lokinni járngjöf í
æð með járn(III)ísómaltósíð fékk hún
heiftarleg ofnæmisviðbrögð með blóð-
þrýstingsfalli, öndunarörðugleikum og
andþyngslum. Hún fékk lyfjagjöf með
adrenalíni, hýdrókortísóni og ranitidíni
og útskrifaðist við góða líðan en upplifði
þetta að sjálfsögðu mjög óþægilega. Við-
brögðin voru flokkuð af ofnæmislækni
sem bráðaofnæmi (anaphylaxis). Sjúkling-
ur hafði áður þolað járn(III)-hýdroxíð-
-súkrósakomplex en vegna bráðaofnæmis
nú og samkvæmt leiðbeiningum sérfræði-
nefndar Evrópsku lyfjastofnunarinnar
(EMA-CHMP) er járngjöf í æð frábending
hjá sjúklingum sem hafa fengið bráða-
ofnæmi, án tillits til þess hvaða járnsalt
í æð olli viðbrögðunum.1 Líklega vegna
magahjáveituaðgerðar skilaði járngjöf
um munn ekki árangri. Sex mánuðum
síðar kom sjúklingur á bráðadeild með
hjartsláttartruflanir. Hún kvartaði einnig
undan vaxandi minnisleysi. Í ljós kom að
járnskortsblóðleysi var versnandi og talið
tengt tíðum aukaslögum. Sjúklingur var
settur á metoprolol við aukaslögum og
metið að þörf væri á úrlausn vegna járn-
skorts hið fyrsta. Sjúklingur mældist með
hemoglóbín 99 g/L, járn 2 míkrómól/L,
járnbindigetu 74 míkrómól/L og ferritín 3
míkróg/L.
Leitað var til Miðstöðvar lyfjaupplýs-
inga á Landspítala til að finna lausn á
þessu mikilvæga klíníska vandamáli.
Ábending er fyrir járngjöf í æð við
járnskortsblóðleysi þegar járn um munn
þolist ekki eða skilar ekki árangri. Járngjöf
í æð er talin örugg en í mjög sjaldgæfum
tilvikum geta átt sér stað ofnæmisvið-
brögð. Verkunarmáti ofnæmisviðbragða
við járni er ekki að fullu þekktur og ýmsar
tilgátur þar að lútandi, meðal annars að
ofnæmið sé ekki ónæmistengt IgE-ofnæmi
og mögulega svonefnt „complement acti-
vation-related pseudoallergy“ (CARPA), en
hvaða þýðingu það hefur er ekki þekkt.1,2
Ekki verður farið nánar út í það í þessum
pistli. Þá er mikilvægt að skilja á milli
raunverulegra ofnæmisviðbragða og inn-
rennslistengdra viðbragða sem geta tengst
of hröðu innrennsli í æð.2
Afnæming er talinn öruggur og áhrifa-
ríkur meðferðarmöguleiki fyrir sjúklinga
með blóðleysi vegna járnskorts sem hafa
ofnæmi fyrir járni, hvort sem er í æð eða
um munn. Nokkrar aðferðalýsingar hafa
verið birtar um hvernig skuli standa að
afnæmingu. Öruggara er talið að afnæma
með járni í æð en um munn þar sem
lyfjagjöf í æð gefur tilefni til sneggri við-
bragða.
Chapman og félagar lýstu tveimur til-
fellum þar sem sjúklingar fengu bráðaof-
næmi eftir lyfjagjöf í æð með járnsúkrósu.
Afnæming var reynd samkvæmt meðferð-
aráætlun og reyndist árangursrík.3 Sama
meðferðaráætlun hafði reynst árangurs-
rík hjá Rodriguez-Jiménez og félögum
sem höfðu framkvæmt afnæmingu og
árangursríka járngjöf hjá sjúklingi sem
hafði fengið ofnæmisviðbrögð við járni
um munn.4
Sjúklingar lögðust inn á sjúkrahús
48 klukkustundum fyrir afnæmingu til
undirbúningsmeðferðar með barksterum,
prednisólón 50 mg á dag, andhistamínum,
cetrizine 10 mg tvisvar á dag og leukotrí-
enblokka, montelukast 10 mg tvisvar á
dag. Afnæming var gerð á gjörgæsludeild
og klukkustund fyrir inngrip fengu sjúk-
lingarnir 80 mg af metýlprednisólon og
andhistamín lyf í æð. Alls voru gefnir
tíu skammtar af járnsúkrósu, í hækkandi
skammti á 15 mínútna fresti. Byrjunar-
skammtur var 0,1 mg í æð af 1 mg/ml
lausn og samtals náðist að gefa tæp 200
mg í afnæmingu. Sjúklingar fengu áfram
cetrizine og montelukast á meðan á með-
ferð stóð og dagleg járngjöf hélt áfram
eftir afnæmingu. Alls voru 200 mg á dag
gefin í 7 daga þannig að 10%, eða 20 mg,
voru gefin á 30 mínútum og fylgst með
sjúklingi, en síðan 90%, eða 180 mg, gefin
á fjögurra klukkustunda fresti. Einn sjúk-
lingur fékk viðbrögð eftir þriðju járngjöf í
afnæmingu, vanlíðan og roða á andliti og
á hálsi. Eftir gjöf með 40 mg metýlpredni-
sólon og andhistamínlyfi í æð gengu ein-
kenni yfir á 30 mínútum og afnæming gat
haldið áfram án vandkvæða. Sjúklingar
voru upplýstir um að afnæming þyrfti að
fara fram í hvert sinn sem þörf væri á járn-
gjöf í æð.3,4
Samantekt
Alvarleg ofnæmiseinkenni við járngjöf í
æð eru afar sjaldgæf. Afnæmingu og ár-
angursríkri járngjöf í æð hefur verið lýst
og því mælt með þessu meðferðarúrræði.
Heimildir
1. Rampton D, Folkersen J, Fishbane S, Hedenus M,
Howaldt S, Locatelli F, et al. Hypersensitivity reactions
to intravenous iron: guidance for risk minimization and
management. Haematologica 2014; 99: 1671-4.
2. Szebeni J, Fishbane S, Hedenus M, Howaldt S, Locatelli
F, Patni S, et al. Hypersensitivity to intravenous iron:
classification, terminology, mechanisms and management.
Br J Pharmacol 2015; 172: 5025-36.
3. Chapman E, Leal D, Alvarez L, Duarte M, Garcia E.
Two case reports of desensitization in patients with
hypersensitivity to iron. World Allergy Organ 2017; 10: 38.
4. Rodriguez-Jiménez B, Dominguez-Ortega J, Nunez-
Acevedo B, Cava-Sumner B, Kindelan-Recarte C, Montojo-
Guillén C. Rapid iron desensitization after generalized
urticaria and facial angioedema. J Investig Allergol Clin
Immunol 2014: 24: 69-71.
Elín I. Jacobsen
lyfjafræðingur,
verkefnastjóri
Miðstöðvar
lyfjaupplýsinga
Landspítala

elinjac@landspitali.is
Einar S. Björnsson
prófessor og yfirlæknir
í lyflækningum
við læknadeild
Háskóla Íslands
og lyflækningasvið
Landspítala
einarsb@landspitali.is
Bráðaofnæmi við járni í æð – úrræði fyrir
sjúklinga sem geta ekki tekið járn um munn?