Læknaneminn - 01.04.2004, Blaðsíða 24

BRÁÐIR FYLGIKVILLAR ILLKYNJA SJÚKDÓMA^
mjög alvarlegrar hypercalcemiu, meðan beðið er eftir áhrifum
bisfosfónats22.
4. Gallíumm'trat
Kröftug hamlandi áhrif á virkni osteóklasta. Ókostir eru
eituráhrif á nýru og sú staðreynd að lyfið þarf að gefa í sídreypi
á fimm dögum23.
5. Plíkamýcín (mítramýcín)
Þetta lyf hindrar framleiðslu RNA í osteóklöstum og hamlar
þannig virkni þeirra og dregur úr niðurbroti beina. Kostur þessa
lyfs er að það hefur skjóta verkun, oft innan 12 klst. Ókostirnir
eru hins vegar eituráhrif á nýru og lifur, blóðflagnafæð og
blóðstorkutruflanir24.
6. Sterar
Þeir koma einkum að gagni þegar um er að ræða æxli sem
svara sterameðferð, t.d. mergæxli og eitilfrumuæxli, og þegar
hypercalcemia er orsökuð af offramleiðslu eða ofneyslu D-
vítamíns. Verkun stera er síðkomin (á 1-2 vikum). Hægt er að
gefa prednisólón (20-40 mg á dag) eða hýdrókortisón 100
mg í æð á 6 klst. fresti15.
7. Blóðskilun
Við nýrnabilun er hæfni til að skilja út kalsíum skert og
sjúklingum með hjartabilun er oft ekki hægt að tryggja
viðunandi þvagflæði með vökvagjöf. Ef um er að ræða afar
svæsna hypercalcemiu hjá sjúklingum með nýrnabilun eða
hjartabilun er blóðskilun oft eina leiðin til að lækka kalsíum
hratt.
Æxlisrofsheilkenni (tumor lysis syndrome)
Æxlisrofsheilkenni er flokkur efnaskiptatruflana sem f.o.f.
kemur fyrir í kjölfar meðferðar illkynja sjúkdóma, einkum hvít-
blæðis og eitilfrumuæxla25. Helstu raskanir sem sjást eru
hyperphosphatemia, hypocalcemia, hyperkalemia, hyperuricemia
og bráð nýrnabilun. Einnig getur þetta heilkenni komið fyrir án
þess að sjúklingar séu á frumudrepandi meðferð (sjálfsprottið
æxlisrofsheilkenni) og við meðferð annarra krabbameina en það
er mun sjaldgæfara. Athyglisvert er að æxlisrofsheilkenni getur
sést þegar eingöngu sterar eru gefnir sjúklingum með eitil-
frumukrabbamein eða brátt eitilf rumuhvftblæði (acute
lymphoblastic leukemia, ALL) en þar hafa sterarnir í raun kröftug
frumudrepandi (lymphocytotoxic) áhrif.
Meinalífeðlisfræði
Æxlisrofsheilkenni er fyrst og fremst tengt losun á kjarnsýrum,
fosfati og kalíum úr deyjandi frumum,,7'25. Niðurbrot púrína
leiðir til mikillar aukningar á myndun þvagsýru. Nýrnabilun er
venjulega orsökuð af útfellingum þvagsýru og kalsíumfosfats í
nýrnapíplum sem veldur hindrun á þvagflæði. Mikil losun kalíum
og fosfats ásamt vökvatapi vegna uppkasta gerir ástandið enn
verra. Oft eru sjúklingar einnig á lyfjum sem hafa eiturvirkni á
nýru og geta þannig aukið enn frekar á skaðann.
Einkenni og teikn
Venjulega hafa sjúklingar verið á frumudrepandi meðferð
í 1-2 daga þegar æxlisrofsheilkenni gerir fyrst vart við sig.
Yfirleitt fer þvagútskilnaður minnkandi og ef ástandið er
svæsið koma fram einkenni þvageitrunar, s.s. sljóleiki, ógleði
og uppköst. Vegna skertrar hæfni til að skilja út salt og
vatn getur ofhleðsla vökva skapast og leitt til hjartabilunar.
Svæsin hypocalcemia getur valdið krömpum og vöðvakippum.
Lífshættulegar hjartsláttartruflanir vegna hyperkalemiu eru vel
þekktir fylgikvillar og geta leitt til skyndidauða.
Rannsóknir
Blóðrannsóknir sýna venjulega hækkun á fosfati, kalíum, þvag-
sýru og laktatdehýdrógenasa (LDH). Hækkun þvagsýru getur
verið afar mikil og er blóðþéttnin iðulegayfir900 pimól/l. Kalsíum
er oft mikið lækkað og tengist það útfellingum kalsíumfostfats.
Hækkun kreatíníns og úrea gefur til kynna nýrnabilun. Hátt
hlutfall þvagsýru/kreatíníns (mg/mg) í þvagi, þ.e. hærra en
1,0 bendir til að bráð nýrnabilun stafi af þvagsýruútfellingum
í nýrnapíplum. Alltaf er rétt að fá hjartarafrit af þessum
sjúklingum til að meta áhrif hyperkalemiu á rafleiðni hjartans.
Meðferð
Fátt er mikilvægara en fyrirbyggjandi meðferð þegar
æxlisrofsheilkenni er annars vegar. Yfirleitt er hægt að koma
í veg fyrir það með réttri meðferð en þegar skaðinn er orðinn
eru sjúklingar oft orðnir fárveikir og dánartíðni er há.
1. Fyrirbyggjandi meðferð
Hér miðast allt að því að koma í veg fyrir hækkun á þvagsýru
í sermi og viðhalda góðum þvagútskilnaði til að koma í
veg fyrir útfeilingar í nýrnapíplum. Notkun allópúrínóls í
fyrirbyggjandi tilgangi fyrir gjöf frumudrepandi lyfja hefur
dregið úr nýgengi bráðs þvagsýrunýrnameins25. Bráð nýrna-
bilun í kjölfar krabbameinslyfjameðferðar tengist nú fremur
svæsinni hyperphosphatemiu og kann að stafa af útfellingum
kalsíumfosfats í nýrum. Hefja skal fyrirbyggjandi meðferð a.m.k.
2 dögum fyrir upphaf frumudrepandi meðferðar ef nokkur
kostur er. Oft er gefinn hár upphafsskammtur af allópúrínóli,
600 mg á dag, og fylgt eftir með 300 mg daglega. Hægt er
að gefa allópúrínól í æð ef þarf. Nýlega var markaðssett nýtt
lyf sem virðist hafa mun kröftugri þvagsýrulækkandi áhrif en
allópúrínól en það er tilbúið form af úrat-oxídasa (uricase)
sem nefnist rasbúrikasi26. Úrat-oxídasi breytir þvagsýru í
allantóín sem er mun leysanlegra en þvagsýra. Of snemmt er
að segja til um hvort tilkoma þessa lyfs muni leysa allópúrinól
af hólmi við fyrirbyggjandi meðferð æxlisrofsheilkennis en vert
er að hafa í huga að lyfið er afar dýrt. Gefa skal vökva í æð
í ríkulegum mæli og er markmiðið að halda þvagútskilnaði
meiri en 3 lítrum á dag (150-200 ml/klst). Best að nota 0,9%
saltvatn með hraða sem tryggir góðan þvagútskilnað. Ráðlegt
er að byrja með 150-200 ml/klst. Lengi hefur verið mælt með
að halda þvagi basísku í þeirri von að auka megi leysanleika
þvagsýrunnar og hindra þannig útfellingar hennar í nýrum. Þrátt
fyrir að þessi aðferð sé mikið notuð eru litlar vísbendingar um
gagnsemi hennar. Hugsanlegt er að nóg sé að viðhalda góðu
24-Læknaneminn 2004