Læknaneminn - 01.04.2004, Page 25

þvagflæði. Ef ákveðið er að lúta þvagið þá er það afar auðvelt.
Bæta má 100-150 mmólum af natríumbíkarbónati í 1 lítra af
5% glúkósa og gefa 150-200 ml/klst. Miða skal að því að
halda pH gildi þvags hærra en 7,07. Stundum getur þurft að
gefa þvagræsilyf til að koma í veg fyrir ofhleðslu vökva og er
þá t.d. hægt að gefa 20-100 mg af fúrósemíði á 6-8 klst fresti.
Meðan á krabbameinslyfjameðferðinni stendur er ráðlegt að
fylgjast náið með þvagútskilnaði og vökvainntöku (vökvaskrá).
Forðast skal að nota þvaglegg vegna sýkingarhættu. Fyrstu
dagana getur þurft að mæla natríum, kalíum, kreatínín, kalsíum
og fosfat á 8-12 klst fresti. Eftir 2-3 daga má mæla þessi efni
sjaldnar ef klínískt ástand er stöðugt. Þvagsýru og LDH er rétt
að mæla daglega.
2. Meðferð nýrnabilunar
Þegaræxlisrofsheilkennihefurleitttilnýrnabilunarerusjúklingar
yfirleitt lífshættulega veikir og þarfnast gjörgæslumeðferðar.
Reyna skal vökvagjöf í þeim tilgangi að koma af stað
þvagútskilnaði. Einnig má reyna gjöf fúrósemíðs til að auka
þvagflæði. Takmarka skal fosfat í fæðu (600-900 mg/d) og
nota fosfatbindandi lyf, t.d. álhýdroxíð (50 mg/kg á 8 klst fresti
með máltíðum). Svæsin hyperkalemia er að venju meðhöndluð
með glúkósa og insúlíni í æð (50 ml af 50% glúkósa og 10
einingar af hraðvirku insúlíni (Actrapid®) gefið á 5 mínútum),
natríumbíkarbónati í æð (1 mmól/kg, fylgt á eftir með dreypi),
jónabindandi resíni (natríumpólýstýrensúlfónat (Resonium®),
15-50 g um munn) og jafnvel blóðskilun. Einnig er ráðlegt að
gefa kalsíum í æð ef um er að ræða takt- eða leiðslutruflanir
í hjarta (10% kalsíumglúkónat, 10-30 ml á 15-20 mín).
Venjulega skyldi þó ekki gefa þessum sjúklingum kalsíum
í æð nema þeir hafi svæsna hyperkalemiu eða einkenni
vegna hypocalcemiu því ógætileg gjöf á kalsíum getur aukið
hættu á útfellingum kalsíumfosfats. Hætta skal gjöf lyfja sem
hafa neikvæð áhrif á nýrnastarfsemi ef mögulegt er. Einnig
skal hætta gjöf lyfja sem geta hækkað kalíum, t.d. ACE-
hemla, bólgueyðandi gigtarlyfja (NSAID) og kalíumsparandi
þvagræsilyfja. Oft getur gjöf fúrósemíðs aukið útskilnað á
kalíum ef umtalsverður þvagútskilnaður er enn fyrir hendi. Ef
ekki tekst að koma á viðunandi þvagflæði þá er oft gagnlegt
að hefja blóðskilunarmeðferð snemma, einkum þegar brátt
þvagsýrunýrnamein er meginorsök nýrnabilunar. Blóðskilun er
virk aðferð til að fjarlægja þvagsýru úr blóði og er mögulegt
að samfara lækkun á blóðþéttni þvagsýru niður fyrir 600
ixmól/l verði bati á nýrnastarfsemi. Alltaf skal hafa nýrnalækna
með í ráðum við meðhöndlun bráðrar nýrnabilunar af völdum
æxlisrofsheilkennis.
Bráð vandamál tengd taugakerfi
Þrýstingur á mænu vegna æxlisvaxtar
Þrýstingur á mænu og taugarætur vegna æxlisvaxtar er
fylgikvilli sem sést hjá u.þ.b. 5% allra krabbameinssjúklinga og
líklegt er að nýgengi muni fara vaxandi vegna betri krabba-
meinsmeðferðar og bættrar lifunar27-28. Iðulega eru einkennin
hratt versnandi og ef þessir sjúklingar eru ekki greindir og
meðhöndlaðir skjótt, þá hljóta þeir varanlegan skaða sem er
líklegur til að skerða lífsgæði þeirra og lífslíkur verulega29.
Oftast er um að ræða meinvörp utan basts (epidural space),
yfirleitt í hryggjarliðum. Einnig geta meinvörpin verið innan
basts (subdural space), í taugarótum og innan í mænu (intra-
medullary). Þá getur þrýstingur á bláæðar í grennd við mænu
valdið hækkaðum þrýstingi í bláæðakerfinu sem leiðir til bjúgs
í mænunni. Nær öll krabbamein geta valdið þessu ástandi en
algengust eru brjóstakrabbamein, lungnakrabbamein, krabba-
mein í blöðruhálskirtli, eitilfrumuæxli og mergæxli. Oftast eru
þessi meinvörp í brjósthrygg (allt að 50-60%), þar næst í
lendhrygg (25-30%) en sjaldnast í hálshrygg (10-15%). Allt
að 20% sjúklinga hafa fleiri en eitt greinanlegt meinvarp í
hryggnum30.
Einkenni og teikn
Verkur í baki er fyrsta einkennið hjá meira en 95% sjúklinga.
Oft hefur verkurinn verið til staðar í margar vikur og jafnvel
mánuði. Gjarnan er verkurinn verri ef sjúklingur er útafliggjandi
og minnkar oft við að ganga um. Bakverk sem plagar sjúkl-
inga um nætur skal alltaf taka alvarlega en óvenjulegt er fyrir
sjúklinga með önnur bakvandamál, t.d. brjósklos og slitgigt,
að hafa næturverk. Góð þumalfingursregla er að allir krabba-
meinssjúklingar með bakverk eru með hryggjarmeinvörp uns
annað sannast. Stöku sinnum er bakverkurinn fyrsta einkennið
um illkynja sjúkdóm. Síðar fylgir oft rótarverkur sem hefur
ákveðna útbreiðslu eftir því hvaða taugarót æxlið þrýstir á.
Þegar æxlið fer að þrýsta á mænuna lýsir það sér með dofa
og máttleysi í ganglimum. Þegar slík einkenni koma fram er
gangurinn yfirleitt hraður og oft verður alger lömun innan
nokkurra klukkustunda eða daga. Þegar svo svæsin einkenni
eru komin fram eru batahorfur yfirleitt litlar. Oft er sagt að
gangi sjúklingurinn inn á spítalann þá muni hann ganga út, en
komi hann á börum eða í hjólastól þá yfirgefi hann spítalann
á sama máta.
Einkenni frá ósjálfráða taugakerfinu eru algeng, einkum
raskanir á þvaglátum eða hægðalosun. Stöku sinnum er
slingur (ataxia) eina eða mest áberandi einkennið og skýrist
það væntanlega af þrýstingi á spinocerebellar brautir31.
Við skoðun á hrygg geta fundist staðbundin eymsli. Einnig
þarf að gera ítarlega skoðun á taugakerfi, þar sem leitað
er eftir brottfallseinkennum. Bankdeyfa ofan lífbeins gefur
vísbendingu um þvagteppu vegna blöðrulömunar. Sérstaklega
skal vanda til endaþarmsskoðunar og meta samdráttargetu
hringvöðvans og skyn í kringum endaþarmsopið. Allt of oft er
þeim þætti sleppt og getur það leitt til seinkunar á greiningu
og óafturkræfs skaða.
Rannsóknir
Ef grunur vaknar um þrýsting æxlis á mænu er mikilvægast
að fá strax segulómun (mynd 1). Þegar um er að ræða
sjúkling með brottfallseinkenni þá má engin töf verða ef
koma á í veg fyrir algera lömun. í slíkum tilfellum er sjálfsagt
25