Morgunblaðið - 14.03.1980, Blaðsíða 30

3 0 MORGUNBLAÐIÐ, FÖSTUDAGUR 14. MARZ 1980

Sigurdur Þórðarson: Miðstýring í heilbrigðisþjónustunni
Seinni hluti

Heilbrigðisstofnun
íslands
Megin hugmyndin með Heil-
brigðisstofnun Isiands, er m.a. að
Nýtt skipulag
Á árinu 1978 skipaði þáverandi
heilbrigðisráðherra nefnd til að
endurskoða þann þátt laga um
almannatryggingar, er fjallar um
greiðslu sjúkratrygginga á sjúkra-
kostnaði. Skyldi endurskoðunin
taka mið af þeirri reynslu, sem
fengist hefði af því kerfi fastra
fjárlaga, sem verið hefur hjá
ríkisspítölum frá árinu 1977. Frá-
farandi heilbrigðisráðherra óskaði
eftir að nefndin héldi störfum
áfram. Skilaði nefndin niðurstöð-
um sínum í maí mánuði 1979.
Nefndin var sammála um að
nauðsyn beri til að breyta núver-
andi greiðslukerfi sjúkrahúsvist-
ar, þar sem kerfi þetta brýtur í
bága við þær grundvallarreglur,
að stjórnunarleg og fjárhagsleg
ábyrgð á rekstrinum fari saman
og sami fjárhagsgrundvöllurinn sé
fyrir sömu þjónustu. Þá taldi
nefndin fjárstreymið óþarflega
margbrotið og eðlileg framkvæmd
örðugleikum bundna. Nauðsyn
væri á styrkari stjórn ríkisins á
sviði heilbrigðismala en nú er og
nánari tengslum milli ábyrgðar á
fjárfestingu og rekstri.
Jafnframt bendir nefndin á
þrjár hugsanlegar leiðir í fjár-
hags- og stjórnunarmálum sjúkra-
húsa hér á landi.
Leið 1. Ríkið taki al-
farið við rekstri
sjúkrahúsa.
í þessari tillögu felst það, að
rekstur sjúkrahúsa yrði í höndum
ríkisins, er bæri allan kostnað af
þeirri þjónustu, sem sjúkrahús
veita. Sjálfseignar- og einkastoln-
anir gætu starfað áfram eftir því,
sem um semdist milli ríkisins og
hlutaðeigandi stofnunar. Eðlileg
afleiðing þessarar tillögu yrði sú,
að ríkið tæki á sig allan kostnað
vegna heilsuverndar og læknis-
þjónustu utan sjúkrahúsa. Það var
talin algjör forsenda þess að taka
upp þessa skipan, að komið yrði á
styrkri stjórn ríkisins á þessum
málaflokki.
Leið 2. Fast framlag
rík issjóðs til
sérhvers sjúkra-
húss, en rekstrar-
aðild verði með sama
hætti og nú er.
í þessari leið felst það, að
framlag ríkisins til sérhvers
sjúkrahúss yrði fyrirfram reikn-
aður hundraðshluti rekstrar-
kostnaðar. Landinu yrði skipt í
sjúkrahúsaumdæmi og hlutaðeig-
andi sveitarfélög þæru þann
kostnað, sem umfram framlag
ríkisins kann að verða. Talið var
að hlutur sveitafélags í rekstrar-
kostnaði þyrfti að aukast frá því
sem nú er, þannig að fjárhags- og
rekstrarábyrgð yrði meiri, en við
núverandi aðstæður.
Nýlega var dr. Leo Frímann
Kristjánsson skipaður frá 1. júlí
næstkomandi rektor Saskatche-
wan-háskólans í Saskatoon í
Kanada. Foreldrar hans voru
hjónin Hannes Kristjánsson frá
Ytri-Tungu á Tjörnesi og kona
hans, Elín Þórdís Magnúsdóttir
frá Skjöldólfsstöðum í Jökuldal.
Þau bjuggu allan sinn búskap á
Gimli í Manitoba. Leo stundaði
nám við United College í Winni-
peg og lauk þaðan B.A.-prófi.
Hann var við framhaldsnám í
sögu við Manitoba-háskólann í
Winnipeg og lauk M.A.-prófi. Eft-
ir það fór Leo til Wisconsin-
háskólans í Madison í Bandaríkj-
Leið 3. Framlag
ríkissjóðs vegna
sjúkrahúsakostn-
aðar, heilsuverndar
og læknishjálpar
utan sjúkrahúsa
verði skipt milli
byggðalaga eftir
föstum reglum.
I þessari hugmynd felst það, að
landinu væri skipt í læknishéruð
og framlag ríkisins til heilbrigðis-
þjónustu væri greitt m.t.t. fólks-
fjölda og aldurs íbúa viðkomandi
læknissvæðis. Síðan væri hverju
svæði í sjálfsvald sett á hvern hátt
þjónusta yrði veitt, t.d. með upp-
byggingu innan héraðs, eða kaup-
um af öðrum læknishéruðum. Öll
sjúkrahús á viðkomandi svæðum
tækju full daggjöld af aðilum
(einstaklingum) utan svæðisins.
Samanburður
á leiðum
Við mat á hvaða leið mætti
teljast heppilegust hér á landi, er
nauðsynlegt að hafa eftirfarandi í
huga. I nágrannalöndum okkar, er
sú stefna víða ríkjandi að e;r.stök
byggðalög, en ekki nkið, skuli
annast rekstur sjókrahúsa og ekki
dregnir í efa ýmsir kostir slíks
fyrirkomulags, þar sem það á við,
en aðstæður hér á landi eru að
ymsu leyti ólíkar.
I fyrsta lagi, má benda á fámenni
þjóðarinnar, þar sem allir íslend-
ingar eru ekki fleiri en um helm-
ingur meðalstórs fylkis eða lands-
þings.
I öðru lagi, er ekki til staðar
stjórnsýsluskipulag sveitarfélaga,
sem tryggir nægilega festu eða
samstöðu þeirra, innan fyrirhug-
aðs læknishéraðs.
í þriðja lagi, er byggð og
samgöngum þannig háttað í sum-
um landshlutum, að erfitt er að
mynda hagkvæma rekstrarein-
ingu með þáttöku sveitarfélaga.
unum og lauk Ph.D.-prófi í land-
búnaðarhagfræði.
Að námi loknu kenndi Leo sögu
við United College, en 1959 fluttist
hann til Saskatoon. Þar vann
hann við rannsóknir á vegum
Byggðarstofnunar Saskatchewan,
en 1968 var hann skipaður próf-
essor í hagfræði við Saskatche-
wan-háskólann og ári síðar er
hann kjörinn forseti Hagfræði- og
stjórnmáladeilda háskólans og
jafnframt konrektor.
Leo er prýðilegur kennari, hefur
góða rödd, fyrirlestrar eru vel
uppbyggðir og framsetning góð.
Hann er eftirsóttur fyrirlesari á
opinberum fundum. Viðfangsefni
Nefndin varð ekki sammála um
hvaða leið teldist heppilegust. Þrír
af sex nefndarmönnum völdu leið
1, tveir leið 3 og einn leið 2.
Sá er þetta ritar var hlynntur
leið 1. Fyrst og fremst vegna þess,
að við leið 2 og 3 er ekki til staðar,
stjórnskipulag sem tryggir styrka
stjórn þessara mála verði leið 2
eða 3 valin. Ekki yrði nægileg
fjárhags- og rekstrarábyrgð til
staðar ef þær væru valdar. Flestir
þeir ókostir sem eru á núverandi
kerfi gætu þrifist innan þessara
tveggja leiða.
Ekki er ég talsmaður mikilla
ríkisafskipta, né haldinn þeim
fordómum, að ekki geti verið
skynsamlegt að fela ríkinu ákveð-
in verkefni. Vissulega getur ríkið
leyst ýmis mál af hendi á skyn-
samlegan hátt. Þau atriði sem ég
tel vera veigamest fyrir því að fela
einum aðila að fara með heilbrigð-
ismál eru:
• Að tryggja, að allir landsmenn
sitji jafnir hvað varðar þjón-
ustu, úán tillits til efnahags og
búsetu.
• Að með því skapast möguleikar
á styrkri stjórn þessara mála.
• Að skapa þá möguleika, að
heilbrigðisþjónustan aðlagi sig
á hverjum tíma, þeim þörfum,
sem fyrir hendi eru í þjóðfélag-
inu.
• Að með því megi tryggja, að ný
aðstöðusköpun samræmist
þörfum, en verði ekki til vegna
þrýstings eða áhuga fáeinna
aðila í þjóðfélaginu.
• Að með því fáist betri nýting
þeirra fjármuna sem þjóðin ver
til þessa málaflokks.
• Að eyða óeðlilegri samkeppni
sem skaðar neytandann.
Þeir sem tala á móti því ð færa
slíkt vald á hendi eins aðila,
bendir á, að slíkt kerfi verði
ópersónulegt, ákvörðunartaka
seinvirk og ef til vill dýrari. Fyrst
og fremst eru menn þó önugir
vegna þess að leita þarf formlegri
ákvarðanatöku, og að lúta ákveðn-
um leikreglum, í því sambandi. En
höfuðvandamálið í þessu sem og
öðru er, að ekki eru til ótakmark-
aðir fjármunir til ráðstöfunar. Því
hans er oftast búvöruframleiðsla
og lánakjör bænda.
Kennsluskylda Leos hefur
minnkað síðustu ár, en stjórnun-
arstörf í þágu háskólans og stpfn-
ana hans hafa aukist að mun. Árið
1978 var tekin upp kennsla í
íslensku og íslenskum bókmennt-
um, en þá kennslu annast dr.
prófessor, sem stundaði nám í
íslensku hér á landi við Háskóla
Islands og hefur dvalið nokkrum
sinnum hér við rannsóknarstörf.
Leo er mikill félagshyggju-
maður enda hafa hlaðist á hann
ýmis mikilvæg störf á vegum
háskólans, stéttarfélags háskóla-
kennara í Kanada og kanadísku
er nauðsynlegt að til staðar sé
skipulag sem teknar ákvarðanir
eru byggðar á.
I framhaldi af niðurstöðum
þessarar nefndar, skipaði heil-
brigðisráðherra starfshóp, til að
undibúa lagasetningu og festa
frekar einstök framkvæmdarat-
riði samkvæmt leið 1. Þess skal
ennfremur getið að áþekka hug-
myndum heildarstjórn heilbrigð-
ismála hér á landi, var að finna í
lagafrumvarpi frá árinu 1974, en
varð ekki að lögum.
samræma heilbrigðisþjónustu.
Koma á fót af hálfu ríkisvaldsins,
aðila sem hefir yfir að búa,
þekkingu og reynslu, að aðstöðu til
að veita upplýsingar um þá þjón-
ustu sem fram fer á þessu sviði.
Starfssvið Heilbrigðisstofnunar
yrði í megin dráttum:
• Að fara með yfirstjórn rekstr-
ar.
• Að ákvarða verkefnaskiptingu
heilbrigðisstofnanna.
• Að sjá um uppbyggingu á nýrri
aðstöðu, samkvæmt ákvörðun
fjárveitingarvaldsins.
• Áð gera tillögu til heilbrigðis-
ráðuneytisins um fjárframlög
til rekstrar.
• Að veita stjórnvöldum á hverj-
um tíma upplýsingar um þá
þjónustu sem heilbrigðisþjón-
ustan innir af hendi og nýtingu
fjármagns.
Starfseminni yrði skipt í þrjú
megin starfssvið þ.e.a.s. læknis-
og hjúkrunarstjórn, rekstrar-
stjórn og fjármálastjórn. Ráð-
herra heilbrigðismála skipaði
stjórn stofnunarinnar. Með stofn-
un þessari, ef til yrði myndi
fjárstreymi verða beinna, rekstur
og fjárhagsábyrgð yrði hjá sama
aðila.
Landinu yrði skipt í læknishér-
uð. Heilbrigðisstofnun kæmi á fót
í hverju héraði 3ja manna fram-
kvæmdastjórn, sem færi með yfir-
stjórn þessara mála í umboði
stofnunarinnar í hverju héraði,
nema í Reykjavík og á Reykjanesi,
þar sem stofnunin sjálf færi með
beina yfirstjórn.
Hlutverk heilbrigðisráða héraða
myndi breytast frá því sem nú er,
og yrði aðalverkefni þeirra að vera
heilbrigðisráðuneyti og heilbrigð-
isstofnunninni til ráðuneytis um
aðstöðusköpun og hafa eftirlit
með gæðum þjónustunnar.
Innan þessa skipulags, væri
tryggt að staðarsjónarmið fengju
að koma fram, annarsvegar í
framkvæmdarnefndum og hins
vegar í heilbrigðisráðum í hverju
héraði. Þá er ennfremur tryggt að
einka- og sjálfseignastofnanir
hefðu starfsgrundvöll og sjálf-
stæði innan heildarskipulagsins í
samvinnuhreyfingarinnar. Á með-
an Leo var konrektor sá hann að
mestu leyti um byggingu íþrótta-
hallar háskólans, en hún er ein sú
fullkomnasta í Vestur-Kanada.
Hann hefur látið félagsmál stúd-
enta mikið til sín taka og komið til
leiðar mun meiri samvinnu á milli
stúdenta og stjórna háskólans en
áður var. Leo hefur skrifað fjölda
vísindaritgerða úm búnaðarhag-
fræði. Má þar til nefna verðlags-
mál, framleiðslukostnað búvara
og lánamál. Þá hefur hann skrifað
mikið um stöðu kaupfélaga og
annarra samvinnufélaga í efna-
hagslífi bænda og kanadísku þjóð-
arinnar.
samræmi að þörfum landsmanna
á hverjum tíma.
Að hverju er stefnt?
Eins og að framan er getið, eru
flest allir sammála um að núver-
andi stjórnkerfi heilbrigðisþjón-
ustu þurfi endurskipulagningar
við. Ekki er nægileg samhæfing og
samvinna aðila. Oft er verið að
koma á hliðstæðri þjónustu á
mörgum stöðum. Aðlögun að
breyttum þörfum er mjög hæg-
virk. Að síðustu eru rekstrarein-
ingar oft mjög óhagkvæmar.
Með því skipulagi sem leið 1
gerir ráð fyrir, er gerð tilraun til
að sneiða af þá vankanta sem
menn sjá á núverandi stjórnskipu-
lagi. I þessu máli sem og í öðrum,
er ljóst að það er fyrst og fremst
reynslan sem sker úr um, hvernig
til mun takast. Spurningin er því,
hvað tapast við að reyna nýtt
stjórnskipulag? Hverjir gætu tap-
að? Eru það neytendur, eða þeir
sem vinna við þessa starfsemi og
njóta ávaxtar af göllum núverandi
skipulags.
Morgunblaðið lýkur sínum leið-
ara 9. janúar sl. með því að vitna
um miðstýringu skólamála hér á
landi. „Spyrna skuli við fótum og
draga úr miðstjórnarvaldi
menntamálaráðuneytisins." Ekki
hef ég nægjanlega kunnugleika á
skólamálum, til að geta rætt þau
mál við leiðarahöfund Morgun-
blaðsins. En hollt teldi ég, að
leiðarahöfundurinn blindast ekki
á fyrirfram gefnum trúaratriðum.
Vil ég í því sambandi benda
honum á, að kynna sér þróun
skólamála í Danmörku, en í leið-
ara Politiken frá því í nóvember
sl., var fjallað um þróun skóla-
mála þar í landi og vakin athygli á
þeirri framvindu að kostnaður
sveitarfélaga við starfrækslu
skóla sé langtum hærri en dönsku
skólayfirvöldin gera ráð fyrir.
Segir í nefndum leiðara að það, að
fela sveitarfélögum framkvæmd
þeirra mála, hafi leitt til aukinna
útgjalda, því að sveitarfélögin séu
í stöðugri samkeppni sín í milli
um nýjungar. Sparsemi og aðhald
hafi ekki náðst með dreifingu
valdsins til sveitarfélaganna eins
og ætlast var til.
Eflaust getur leiðarahöfundur
Morgunblaðsins verið mér sam-
mála um að aðalatriði hvað varðar
heilbrigðisþjónustu sé að tryggja
hana sem besta, en þó innan
skynsamlegra kostnaðartakmarka
og viðhafa það stjórnskipulag sem
tryggir sem best þessi höfuðmark-
mið.
Núverandi stjórnskipulag er
þekkt og þeir annmarkar sem eru
á því og reynslan hefur sannað.
Þær hugmyndir, sem settar hafa
verið fram af þeirri nefnd sem
fjallað hefur um mál þetta og lýst
er hér að framan, eru þær leiðir
sem nefndarmenn töldu helst
koma til greina, til að bæta ágalla
núverandi skipulags. Þó svo að
ýmsum þeim séu innviðir kerfisins
kærir, get ég fullvissað leiðarahöf-
undinn um það, að ekki eru menn
það blindir, að ef t.d. hjá Morgun-
blaðinu koma fram aðrar hug-
myndir um stjórnskipulag, sem
tryggði betur heilbrigðisþjónustu í
landinu, þá yrði þeim eflaust tekið
af skynsemi og velvilja.
Leo F. Kristjánsson
Leo F. Kristjánsson rektor Háskólans í Saskatchewan