Morgunblaðið - 27.03.1980, Síða 16

16
MORGUNBLAÐIÐ, FIMMTUDAGUR 27. MARZ 1980
Skúli G. Johnsen, borgarlæknir:
í Morgunblaðinu 13. og 14. mars
sl. birtust greinar eftir Sigurð
Þórðarson, sem nefndust „Mið-
stýring í heilbrigðisþjónustu".
Tilefni greinanna er sú umræða,
sem farið hefur fram í Morgun-
blaðinu um stjórnkerfi heil-
brigðisþjónunstunnar, vegna
starfa nefndar þeirrar, sem sett
hefur verið til að endurskoða í
heild rekstrarkerfi heilbrigðis-
þjónustunnar. Þessi nefnd var sett
á laggirnar í framhaldi af nefndar
áliti því, sem fram kom á sl. ári
um endurskoðun daggjaldakerfis-
ins.
Skúli Jónsson
aðeins byrjunin því allt þar til
lögin um heilbrigðisþjónustu frá
1978 voru sett, ríkti bráðabirgða-
ástand að því er varðaði aðra
stjórnskipan heilbrigðismálanna.
Afleiðingar hinnar veiku stjórn-
ar heilbrigðismála eru skipulags-
leysi og skortur á áætlanagerð og
ekki varð grundvöllur til að ráða
þar bót á fyrr en stjórn heilbrigð-
ismála komst loks í endanlegt horf
á árunum 1974—1978. Það hafa
því loks nú verið skapaðir mögu-
leikar á að takast á við vandamál
eins og hinn sára og langvinna
skort hjúkrunarrýmis fyrir al-
draða, þarflausrar tvö- og þreföld-
unar þjónustuframboðs með sam-
ræmingu starfs heilbrigðisstofn-
ana, þá miklu hnignun á grund-
vallarstarfssviði heilbrigðisþj ón-
ustunnar, sem eru heimilis-
lækningar og heilsugæsla, svo
dæmi séu nefnd.
unandi dýr í rekstri og leitast þarf
við að skipuleggja þjónustuna á
þann hátt, að vandamál sjúklinga
séu leyst á ódýrasta þjónustustigi,
sem mögulegt er. Dæmi um þetta
eru m.a. tilfelli, sem lögð eru inn á
sjúkrahús, þegar hægt hefði verið
að leysa málið á göngudeild elleg-
ar sjúklingur er sendur til sér-
fræðings, með vandamál, sem
heimilislæknir ætti að leysa.
Gerð áætlana til lengri tíma
um skipan heilsugæslu og sjúkra-
þjónustu í héraðinu felur í sér
stefnumörkun fyrir hvern einstak-
an þátt heilbrigðisþjónustunnar,
þar sem verkefni eru afmörkuð og
tilgreind þau markmið sem stefna
beri að. Slík markmiðssetning er
svo sem kunnugt er grundvallar-
atriði góðrar stjórnunar. Mark-
miðin þurfa að vera sem skýrust
og að svo miklu leyti sem mögu-
legt er miðast við tölulegar við-
miðanir.
Miðstjórn eða
héraðsstjórn
— hvort gildir í
heilbrigðismálum?
Ég fæ ekki lengur orða bundist,
þar sem gildandi skipan þessara
mála er haldið utan við umræðuna
og ekki á hana minnst einu orði.
Lög um heilbrigðis-
þjónustu 1978
Á vorþingi 1978 rak Alþingi loks
endahnútinn á þá lagasmíð um
stjórnkerfi heilbrigðismálanna,
sem hafin var árið 1970.
Við setningu fyrri laga um
heilbrigðisþjónustu árið 1973, var
gildistöku þessa kafla, sem fjallaði
um stjórn heilbrigðismála frestað
og þess í stað látin nægja bráða-
birgðaákvæði, er skyldu gilda þar
til Alþingi hefði gert upp hug
sinn.
Á árinu 1975 tók þáverandi
heilbrigðismálaráðherra, Matthí-
as Bjarnason, máiið upp að nýju
og skipaði nefnd til að endurskoða
lögin frá 1973, ekki síst m.t.t. 2.
kafla laganna, þar sem fjallað
skyldi um skiptingu landsins í
læknishéruð og aðild héraðanna
að stjórn heilbrigðismála. Störf-
um þessarar nefndar lyktaði með
því, að samkomulag náðist á
Alþingi um nýskipan þessara
mála og var niðurstaðan um
aukna aðild héraðanna að stjórn
heilbrigðismálanna mikilvægasta
skrefið, sem þar náðist.
Það sætir óneitanlega nokkurri
furðu, að mögulegt skuli vera, að
leiða hjá sér í umræðum þeim,
sem áður er vitnað til, að taka
tillit til gildandi skipulags þessara
mála, ekki síst þar sem Alþingi
hafði svo nýlega komist að niður-
stöðu um þetta viðkvæma mál.
Það er að sjálfsögðu einnig um-
hugsunarefni hvers virði löggjaf-
arvald Alþingis í rauninni er,
þegar tekið er til við, í fúlustu
alvöru, að umbylta þeirri skipan,
sem Alþingi hefur komið á eftir
langa mæðu, rétt þegar blekið úr
penna forsetans er þornað og áður
en nokkur tilraun hefur verið gerð
til að framkvæma fyrirmæli
löggjafans. Mér sýnist að alþing-
ismenn hljóti að hnjóta við, þegar
svona vinnubrögð eru viðhöfð og
ættu e.t.v. að verja meiru af tíma
sínum til eftirlits með fram-
kvæmd nýrrar löggjafar, heldur
en hingað til hefur tíðkast.
Stjórn heilbrigðis-
mála er í héraði
Það er að mínu viti þarflaust að
eyða nokkru púðri í umræðuna um
það, hvort heilbrigðismálin og þar
með heilbrigðisþjónustan eigi að
vera undir stjórn einnar allsherj-
ar stofnunar undir þaki ráðuneyt-
isins, því Alþingi kvað upp úr-
skurð sinn um það efni fyrir
tæpum 2 árum. Samkvæmt lögum
um heilbrigðisþjónustu, er stjórn
heilbrigðismála í höndum heil-
brigðismálaráða héraðanna undir
yfirstjórn heilbrigðisráðuneytis-
ins. Ráðin starfa i umboði heil-
brigðisráðuneytis, landlæknis og
sveitarstjórnar. I nánari útlistun
laganna og reglugerðar um heil-
brigðismálaráð segir m.a. að þeim
sé ætluð gerð tillagna og skipu-
lagning á starfi heilbrigðisstofn-
ana og rekstri þeirra í þeim mæli,
sem sveitarstjórnir verða ásáttar
um, samþykkt þróunar- og
rekstraráætlana sjúkrahúsa í
héraðinu og samvinna við ráð-
herra um gerð áætlana um bygg-
ingu heilbrigðisstofnana.
Auk þessa er heilbrigðismála-
ráðunum, skv. reglugerð, falið að
gera árlega fjárhags- og fram-
kvæmdaáætianir til notkunar við
undirbúning fjárlagafrumvarps
og einnig skulu þau gera áætlanir
til lengri tíma um skipan heilsu-
gæslu og sjúkraþjónustu í hérað-
inu og endurskoða slíkar áætlanir
árlega.
Ofannefnd ákvæði um stjórn
heilbrigðismála og hlutverk heil-
brigðismálaráða ættu að sýna svo
ekki verði um villst, að stjórn
heilbrigðisþjónustunnar er í
höndum heimamanna i héraði
undir yfirstjórn heilbrigðis- og
tryggingamálaráðuneytisins.
Læknishéruðin í landinu eru 8
og er þeim skipað í samræmi við
kjördæmin. Héruðin eru stjórn-
sýslueiningar heilbrigðismála.
Skipan heilbrigðis-
málaráða
Samkværnt lögum um heilbrigð-
isþjónustu eru fulltrúar í heil-
brigðismálaráðum kosnir úr hópi
stjórna heilsugæslustöðva og
sjúkrahúsa og skal hver slík stofn-
un jafnan eiga einn fulltrúa í
heilbrigðismálaráði síns héraðs. í
Reykjavík gildir nokkuð önnur
skipan, svo sem eðlilegt er, vegna
þess að héraðið er eitt sveitarfélag
og hér eru staðsettar stærstu
heilbrigðisstofnanir ríkisins auk
stórra einkastofnana. Hér í
Reykjavík kýs borgarstjórn sjö
fulltrúa óbundinni kosningu, til að
taka sæti í heilbrigðismálaráði, en
stjórnir heilbrigðisstofnana ríkis-
ins og einkaaðila tilnefna fulltrúa
frá hverri stofnun. Formenn heil-
brigðismálaráða eru héraðslækn-
ar, sem ráðherra skipar til fjög-
urra ára í senn úr hópi starfandi
heilsugæslulækna héraðsins, en í
Reykjavík borgarlækni.
Stjórn heilbrigðis-
mála fyrr og nú
Með lögunum frá 1978 tókst að
koma á samræmdri og héraðs-
bundinni stjórn heilbrigðisþjón-
ustunnar, þar sem allir eignaraðil-
ar heilbrigðisstofnana, ríki, sveit-
arfélög og einkaaðilar eiga að
leysa sameiginlea úr málum.
Tvennt er mikilvægast í þessari
lagasetningu. í fyrsta lagi að
stjórn mála er falin héruðunum og
í öðru lagi, að allir þættir heil-
brigðisþjónustunnar heyra undir
sömu stjórn í hverju héraði, hvort
sem þjónustan fer fram innan eða
utan sjúkrahúsa.
Það hefur fyrr verið vindasamt
á sviði málefna heilbrigðisþjón-
ustunnar og í stjórn þeirra mála.
Má það best marka af þróun
uppbyggingar sjúkrastofnana hér
í Reykjavík frá því einkaaðilar,
ríki og borg hófu rekstur fyrstu
sjúkrastofnana sinna, Landakots-
spítala, Landspítala og Farsóttar-
húss, sem síðar urðu stærstu
stofnanirnar. Vegna þeirrar sam-
keppni, sem myndaðist milli þess-
ara ðila varð aldrei mögulegt að
grundvalla uppbyggingu stofnana
á nauðynlegri áætlanagerð, sem
óbeint leiddi til þess, að ekki var
heldur mögulegt að viðhafa slík
vinnubrögð hvað þessa þróun
snerti úti um land. Því hefur
aldrei hér á landi verið mögulegt
að vinna að áætlanagerð til að
grundvalla uppbyggingu og þróun
heilbrigðisþjónust’unnar, sem þótt
hefur sjálfsögð um áratugaskeið í
nágrannalöndum okkar.
Allt þar til heilbrigðis- og
tryggingamálaráðuneytið var
stofnað var yfirstjórn heilbrigð-
ismálanna svo veikburða, að lengi
var viðkvæðið að þau mál kæmust
fyrir í einni skúffu í stjórnarráð-
inu. Þessi stóri málaflokkur hafði
ekki einu sinni á að skipa sérstök-
um mannafla, er sinnti stjórn
hans óskiptur, annan en land-
lækni einan og ritara hans. Nefna
má, að tilraunir til að efla stjórn
heilbrigðismála, sem gerðar voru
á 4. áratugnum og horfðu mjög í
framfaraátt, fóru út um þúfur og
voru felldar úr lögum 1949 að því
er virðist af hreinni hendingu,
sem sýndi skilningsleysi þing-
manna á þessum tíma.
Það var ekki síst fyrir hvatn-
ingu læknasamtakanna, sem
gerðu sér grein fyrir því slæma
ástandi, sem ríkti á sviði stjórnar
heilbrigðismála, að heilbrigðis- og
tryggingaráðuneytið var stofnað
með lögunum um stjótnarráð frá
1969. Það skref var hins vegar
Verkefni
heilbrigðismálaráðs
Reykjavíkurhéraðs
Áætlanir og tillögugerð um
framgang og forgang verkefna
felst í því, að heilbrigðismálaráð
hafi yfirsýn yfir hvers konar
nýjungar í starfi heilbrigðisstofn-
ana, eigi frumkvæðið að tillögum
um að ný verkefni séu tekin upp
og raði þeim eftir mikilvægi og
stöðu fjármála hverju sinni. Til
verkefna teljast byggingafram-
kvæmdir, nýjungar í starfsemi,
meiri háttar tækjakaup o.fl.
Ljóst er að innan heilbrigðis-
málanna er enginn verkefnaskort-
ur. Alls staðar eru uppi kröfur og
óskir um meiri þjónustu. Heil-
brigðisstéttir, sjúklingahópar og
félagasamtök, allt frá líknarfélög-
um til verkalýðsfélaga, mynda
sína alkunnu þrýstihópa til að
knýja á, auk þess sem einstakar
heilbrigðisstofnanir bera að sjálf-
sögðu fram óskir um nýja og
aukna starfsemi.
Það er eitt mikilvægasta verk-
efni heilbrigðismálaráðs í byrjun
að afla traustrar viðurkenningar á
þeirri forgangsröðun verkefna
sem því er falin og þeim gangi
ákvarðanatöku gegnum heilbrigð-
is- og tryggingamálaráðuneytið,
sem fyrirskrifuð er í lögum.
Skipulagning á starfi og
rekstri heilbrigðisstofnana er
meðal mikilvægustu grundvallar-
verkefna stjórnenda heilbrigðis-
málanna hér í héraðinu. Skipulag
sjúkrahússreksturs hefur á und-
anförnum árum, jafnvel áratug-
um, verið eitt -algengasta tilefnið
til opinberrar umræðu um heil-
brigðismál.
Það hefur aftur á móti sýnt sig
ótal sinnum, hve ríkjandi skipan
er föst í sessi, starfsemi stofnana
rígbundin og sveigjanleiki lítill.
Það hefur einnig verið reynsla
annarra þjóða, að þetta þjónustu-
svið er lítt móttækilegt fyrir
ummótun og innri skipulagsbreyt-
ingum. Hjá okkur er það ekki síst
samspil af áhrifum heilbrigðis-
stéttanna sjálfra og flókinnar
eignaraðildar stofnananna, sem
þessu veldur.
Samræming á starfi dýrustu
heilbrigðistofnananna og skyn-
samleg verkaskiptin hlýtur að
vera aðalmarkmið heilbrigðis-
málaráðs á þessu sviði. Nauðsyn-
legt er að aðgreina hin mörgu
þjónustustig, sem eru afar mism-
Áætlanir til lengri tíma um
skipan heilbrigðisþjónustunnar er
undirstaða annarrar áætlanagerð-
ar á sviðiheilbrigðismála og þar á
meðal mundi umfjöllun heilbrigð-
ismálaráðs um þróunaráætlanir
sjúkrahúsanna miðast við hana.
Áætlanir um mannaflaþörf og
nýbyggingar þurfa einnig að vera
miðaðar v ið slíka langtímaáætl-
un, og skólar og menntunarmál-
efni heilbrigðisstétta ættu, ef vel
væri, einnig að taka þar mið um
kennslu og námsefni.
Fjármál
heilbrigðisþjónustunnar
Það eru einmitt fjármál heil-
brigðisþjónustunnar, sem vakið
hafa áhuga greinarhöfundarins á
heilbrigðismálunum. Seta hans í
stjórnarnefnd ríkisspítalanna og
aðild að endurskoðunarnefnd
daggjalda er sennilega ástæða
þess, að fyrirbærið Heilbrigðis-
stofnun íslands er komið á pappír.
Líklega hefur höfundinum í upp-
hafi verið það ljóst, að litlir
möguleikar væru á að ná tökum á
rekstri heilbrigðisþjónustunnar
nema stjórn málefna hennar og
fjárhagsábyrgð fari saman.
Tillagan um eina allsherjar
stofnun á ráðuneytisplani, sem
stjórnaði fjármálum og rekstri
allrar heilbrigðisþjónustu í land-
inu ber hins vegar með sér mikla
vanþekkingu á málefnum heil-
brigðisþjónstunnar og ríkjandi
stjórnskipun heilbrigðismála.
Enginn þeirra meðlima end-
urskoðunarnefndar daggjalda,
sem verulega reynslu hafa af
stjórnun rekstrar og fjármála
heilbrigðisstofnana féllust á þann
valkost.
Hefði höfundurinn gert sér
grein fyrir, að stjórn heilbrigð-
ismála er héraðsbundin, lá beinast
við að færa fjárhagsábyrgð á
ekstri þjónustunnar enn frekar en
nú er til hinna sömu héraða í stað
þess að bæta enn við ríkisbáknið.
Framkvæmda- og fjárhagsáætl-
anagerð heilbrigðismálaráða hér-
aðanna til undirbunings fjárlaga,
sem þeim er ætluð samkvæmt
reglugerð, er hins vegar skref í
rétta átt.
Það verkefni, sem nú er fram-
undan, er að finna nýjan fjárhags-
rekstrargrundvöll fyrir heilbrigð-
isþjónustuna og komast að niður-
stöðu um, að hve miklu leyti
eðlilegt er, að afla fjár með
skattlagningu í heimabyggð eða
héruðum.
Endurskoðunarnefnd daggjalda
var sammála um, að ekki ætti
lengur að byggja fjárhag heil-
brigðisstofnana á sjúkratrygging-
um.
Flestir eru sammála um, að
fjárhagsábyrgð og stjórn málefna
heilbrigðisþjónstunnar þurfi að
fara saman. Núgildandi fjár-
hagskerfi er síðasta brotalömin í
stjórnkerfi heilbrigðisþjónustunn-
ar, sem ríkisstjórn og Alþingi
hafa enn sem komið er ekki tekist
á við.
Alþingi hefur þegar komið
stjórn heilbrigðismála í landinu á
fastan grunn. I beinu framhaldi er
nú eðlilegt að tengja stjórn fjár-
mála þeim aðilum, sem hafa á
hendi stjórn annarra málefna
heilbrigðisþjónustunnar.