Morgunblaðið - 08.10.1989, Blaðsíða 11

MORGUNBLAÐIÐ SUNNUDAGUR 8. OKTOBER
11
strakt fyrirbæri eða lífi einstaklings-
ins?“
Örn Bjarnason hefur lengi velt
málum þessum fyrir sér og leggur
hann sérstaka áherslu á að leysa
þurfi trúarsiðfræðileg vandamál þau,
sem málið snerta. „Kaþólikkum veit-
ist þessi umræða yfirleitt mun létt-
ari en mótmælendum, því þeir hafa
lengi viðurkennt tvívirknisáhrifin
svonefndu, þ.e.a.s. að sérhver athöfn
geti haft fleiri en eina afleiðingu, án
þess að ásetningur sé fyrir hendi.
Og þetta rekum við læknar okkur
vitaskuld alltaf á: að öllum lækning-
um fylgir viss áhætta.“
Að segja sjúklingnum satt
Örn telur að í þessari umræðu að
undanförnu hafi áhrifa Kants gætt
meir og meir. Hann nefnir að í Apple-
ton-tillögunum um almennar reglur
varðandi takmarkaða læknishjálp
setji menn sjálfsforræði sjúklings
efst á blað, en á eftir koma óskað-
ræði, velgerð og réttlæti. „Mönnum
finnst þetta kannski sjálfsagt nú, en
það eru bara ekki svo mörg ár síðan
það var beinlínis stefnan, að segja
sjúklingum ekki satt um ástand
þeirra, líkt og þeim kæmi málið ekki
við.“
„Það getur verið erfitt að segja
sjúklingunum sannleikann, þegar
verið er að ræða framtíðina," segir
Kjartan Magnússon. „Og ég held að
oft eigi maður ekki að gera það, því
að sumir vilja helst ekki vita sann-
leikann meðan aðrir vilja fá hann
alveg kortlagðan. En það er auðvitað
líka misjafnt hvað læknarnir eiga
auðvelt með að nálgast sjúklinga sina
og þeir verða að þreifa sig áfram í
því hversu mikið ft-umkvæði þeir eigi
að eiga að slíkri samræðu.
Inn í þetta blandast svo föðurleg
umhyggja læknisins fyrir sjúklingum
sínum — maður vill þeim að sjálf-
sögðu allt hið besta og vill ekki vera
að fara á bak við þá — en þá getur
farið svo að læknirinn sé beinlínis
■ að þröngva sannleikanum inn á fólk,
sem er ekki af hinu góða. Það á að
leyfa því að lifa í voninni ef það er
það, sem það vill.“
Örn bendir á að almenn þekking
hafi aukist gífurlega á síðustu árum
og þvi þýði lítið fyrir lækni að ætla
að leyna sjúkling sinn einhverju. „Þú
getur farið út í næstu bókabúð og
valið úr sæg úrvalsbóka um sjúk-
dóma og lækningar. í þeim er hægt
að fletta upp flestum algengum sjúk-
dómum, sjá hveijar batalíkur eru, í
hveiju meðferðin felst og lesa sér til
um áhrif þeirra lyfja, sem beitt er.“
Kjartan segir þá staðreynd, að
krabbamein sé í raun fjöldi sjúk-
dóma, sem svari meðferð mjög mis-
jafnt, ekki einfalda málið. Sum eru
auðlæknanleg meðan önnur eru mun
verri viðureignar. Því geti verið erf-
itt að meta hver séu lok lífs og hve-
nær dauðinn sé beinlínis yfii'vofandi.
„Maður er kannski að annast
sjúkling með tiltölulega auðlæknan-
legt krabbamein, sem et' nær dauða
en lífi þegar hann kemur til með-
ferðar, en ári síðar gæti hann verið
fulllæknaður. í slíkuni tilvikum er
náttúrulega engin spurning að öllum
tiltækum ráðum er beitt til þess að
ráða niðut'lögum sjúkdómsins og
meðhöndla allar aukaverkanir, sem
ógna lífi sjúklingsins, af því að það
er von um betra líf framundan."
Val lækna verður hins vegar miklu
erfiðara þegar um er að ræða sjúk-
dóm þar sem batalíkur eru litlar.
Kannski eru ekki nema 20%-30%
möguleikar á að honum gagnist
meðferðin — ekki í þá veru að hann
læknist, heldur að meðferðin haldi
aftur af meininu og lengi líf hans
eitthvað. Hins vegar líður hann ef
til vill einhveijar aukavet'kanir með-
ferðarinnar, sem geta hugsanlega
stytt lífið og að minnsta kosti gert
það mun óþægilegra.
Kjartan segir að þegar svona er
komið, verði læknirinn að setjast nið-
ur með sjúklingnum og helst að-
standendum. Þeir hafa reyndar ekki
neinn ákvörðunarrétt í þessum efn-
um, en reynslan sýnir að sjúklingnum
er oft stuðningur í sínum nánustu
þegar hann þarf að taka þessa af-
drifaríku ákvörðun. „Spurningunni
um hvaða leið skuli valin verður að
eftirláta sjúklingnum að svara og þá
með því að ræða mjög nákvæmlega
um alla möguleika,“ segir Kjartan.
Með þessu getur sjúklingurinn hins
vegar verið settur í erfiða aðstöðu
og sutnir svara sem svo: „Ja, ég hef
ekkert vit á þessum málum,“ og
leggja málið alfarið í hendur læknis-
ins.“
Þegar horfur eru svona slæmar
mun það ekki óalgengt að sjúkling-
arnir vilja prófa eitthvað um hríð til
þess að kaupa tíma meðan þeir eru
að hugsa sín mál og sætta sig við
hlutskipti sitt. Ef það kemut' svo í
ljós að viðkomandi meðferð kemur
ekki að neinu gagni, þá er kannski
farin sú leið að sjá til þess að honum
líði sem best — að hann fái sem
mest út úr því lífi, sem eftir er. Örn
Bjarnason minnir líka á að öðru
hveiju berist fréttir um „krafta-
verkabata", að dauðvona fólki batni
skyndilega án þess að ástæðurnar
séu fyllilega kunnar, þannig að erfitt
sé fyrir lækna að „afskrifa" sjúklinga
þrátt fyrir að líkur bendi til þess að
batahorfur séu engar. En hver eru
viðbrögð sjúklinga við tíðindum sem
þessum?
Dauðastríðið verra en
dauðinn
„Ég held að margir krabbameins-
sjúklingar hræðist afskaplega mikið
þær aukaverkanir, sem af sjúk-
dómnum geta stafað. En á síðustu
árum hafa orðið miklar framfarir í
einkennameðferð svokallaðri, þar
sem aðeins er fengist við einkenni
sjúkdómsins, en ekki ráðist beint
gegn honum. Þarna ræðir til dæmis
sérstaklega um verki, sem mai'gir
óttast afar mikið þegar að dauða-
stríðinu kemur. Menn kunna núna
miklu betur en áður að koma í veg
fyrir kvalirnar eða önnur einkenni,
sem geta fylgt sjúkdómum.“
Sr. Sigfinnur Þorleifsson, sjúkra-
húsprestur Borgarspítalans, tekur í
sama streng og segir að flestum
dauðvona sjúklingum, sem hann hafi
haft kynni af, standi mun meiri beyg-
ur af dauðastríðinu en sjálfum dauð-
anum. Hann telur að á undanförnum
árum hafi verið mun meiri áhersla
lögð á líknina í almennri meðferð
sjúklinga og segir menn vera að
gera sér betur grein fyrir að það
þarf að sinna manninum öllum,
þ.e.a.s. ekki einungis að fást við hina
líkamlegu hlið, heldur einnig sálarlíf
sjúklingsins, sem af skiljanlegum
ástæðum er oft ekki upp á marga
eftir Pél Þórhallsson
MIKLAR FRAMFARIR í læknavísindum undanfarna áratugi hafa
ekki einungis fært sjúklingum blessun heldur breytt starfi og
aðstæðum læknisins í viðureigninni við dauðann. „Dauða fólks
ber að með öðrum hætti en áður. Með lyfjum er nú hægt að
halda niðri sýkingu hjá dauðvona fólki þannig að dánarorsök er
sjaldnast lungnabólga en hún dró helsjúkt fólk áður íyrr skjótt
til dauða. Með tiikomu endurlífgunartækni þarf hjartastopp ekki
að vera banvænt. Síðast en ekki síst hefúr bæst við tækni sem
er svo öflug að hægt er að halda líkama gangandi þótt heilinn
sé dauður,“ segir kunnur breskur læknir, David H. Clark. Dauða-
stundin á nútímasjúkrahúsi er því ekki einatt friðsæl stund með
ættingjum eins og menn þekkja hana úr kvikmyndum heldur löng
orrusta dauðans og tækjabúnaðarins. Dauðvona sjúklingum er
stundum haldið á lífi gegn eigin vilja þeirra og ættingja. Ástæðan
er náttúi-ulega sú frumskylda lækna að viðhalda lífi eins og hún
birtist í Hippókratesareiðnum. Leikmenn eiga sjálfsagt erfitt með
að gera sér í hugarlund hvað þessi skylda þýðir í raun á nútíma-
sjúkrahúsi með öllum tilheyrandi tækjabúnaði og lyfjakosti.
Mýjar aðstæður vekja nýjar
spurningar, siðferðilegar og
lagalegar, og þær eiga eftir
að verða enn brýnni. Þegar
hægt er að fresta dauða
sjúklinga um langa hríð virðist sem
sú skylda lækna að viðhalda lífi
geti stangast á við þá skyldu þeirra
að lina þrautir, sem líkji er kveðið
á um í Hippókratesareiðnum
(Reyndar er eiðurinn óvíða svarinn
nú orðið.). Hinn frægi skurðiæknir,
Cristiaan Barnard, sem fyrstur
framkvæmdi hjartaflutning, geng-
ur svo langt að segja að nútíma-
læknavísindi séu ómannúðleg að
því leyti að enn sé litið á dauðann
sem skilyrðislausan óvin. Hann
segir að meginhlutverk lækna ætti
að vera að bæta líf sjúklinganna.
Sjálfur segir hann að starf á spítala
knýi lækna og annað starfslið til
að hugleiða líknardráp og hugleys-
ið eitt hafi haldið aftur af sér í því
efni.
Helst er greint frá líknardrápum
í fréttum þegar sjúkraliðar valda
sjúklingum dauða af líknsemi.
Flestir fyllast hryllingi er þeir heyra
um atburði af þessu tagi. í Banda-
ríkjunum vakti eitt slíkt mál þjóðar-
athygli fyrir skemmstu og sýndi
að stundum getur morðinginn átt
alla samúð fólks. Læknar höfðu
gegn vilja manns nokkurs haldið
lífi í hræðilega vansköpuðum syni
hans. Hann tók þá til bragðs að
ráðast inn á sjúkrahúsið og taka
öndunarvélina úr sambandi á með-
an hann hélt hjúkrunarfólkinu í
skefjum með hlaðinni byssu. Kvið-
dómur sýknaði manninn en hann
var dæmdur fyrir ólöglega byssu-
eign.
Heimspekingar álíta margir
hveijir að ekki sé rétt að líta á til-
vik af þessu tagi sem líknardráp.
Skilgreina verði hugtakið þannig
að hinum látna hafi í raun verið
líknað sem er í meira lagi umdeilan-
legt í þeim tilvikum sem jafnan eru
í fréttum.
Víða um vestræn lönd hefur
undanfarna áratugi verið mikil al-
menn umræða um þetta efni. Sú
umræða náði nú í sumar til Vest-
ur-Þýskalands þar sem hún er
óneitanlega hvað erfiðust og við-
kvæmust af sögulegum ástæðum.
í Þriðja ríkinu gerðust læknar sek-
ir um morð á vangefnum og fötluð-
um börnum í nafni líknsemi. Orðið
eitt vekur því hræðilegar minning-
ar. Það fékk heimspekingurinn
Peter Singer að reyna þegar hann
í maí sl. hugðist halda fyrirlestra
um réttmæti líknardráps en var
úthrópaður sem nasisti. Þó var
hann að miklu leyti að halda fram
kenningum sem njóta fylgis víða
um Vesturlönd. í mörgum löndum
eru til félög sem knýja á um lög-
gjöf sem heimili læknum að fremja
líknardráp. í Hollandi er meira að
segja starfrækt sjúkrahús þar sem
læknar eru reiðubúnir að binda
enda á líf dauðvona sjúklinga sem
líða óbærilegar kvalir. Skýringin á
því að slíkt fyrirkomulag viðgengst
virðist sú að hollenskir læknar
njóta almenns
trausts og tóku til
dæmis ekki þátt í
glæpum nasista þeg-
ar landið var her-
numið.
Almennt er viður-
kennt að ómögulegt
sé að ætlast til þess
af læknum að þeir
grípi alltaf til allra
hugsanlegra aðferða
til að lengja líf sjúkl-
inga. Sú skylda
þeirra að viðhalda lífi
verði ^tundum að víkja; þeim leyf-
ist sem sagt að takmarka meðferð
við lok lífs. Nú eru til heimspeking-
ai' sem aðhyllast nytjastefnu (eins
og áðurnefndur Singeij og benda
á að sjúklingur sem iátinn er deyja
með þessum hætti geti þurft að
líða miklar kvalir á meðan lífið er
að fjara út. Fyrst búið er að ákveða
að sjúklingur skuli deyja, væri ekki
mannúðlegra í þessum tilfellum,
spyr Singer, að flýta dauðanum?
Er grundvallarmunur á líknar-
drápi, þar sem læknar stytta sj.úkl-
ingum aldur, og líknardauða, þar
sem læknar halda að sér höndum?
Á miklu ríður að þessari spurn-
ingu sé svarað svo ótvírætt sé.
Almennt virðast læknar ekki geta
hugsað sér að verða valdir að dauða
sjúklinga með virkum hætti (und-
antekning eru læknai' á áðurnefndu
sjúkrahúsi í Hollandi) en takmörk-
un meðferðar við lok iífs er alvana-
leg. I húfi sé ímynd læknisins sem
græðara sem alltaf megi reiða sig
á. Heimspekingar á borð við
Philippu Foot, sem hér var stödd
síðla sumars, renna stoðum undir
þessa afstöðu lækna. Hún bendir
á að almennt gildir að með því að
stytta manni aldur bijóti maður
gegn réttlætinu en sýni skort á
kærleika með því horfa aðgerða-
laus á mann deyja. Þar er kominn
grundvallarmunur og ennfremur
gildi að mannúðin ein, sem gæti
boðið mönnum að stytta ákveðnum
sjúklingum aldur, sé lélegur grund-
völlur siðferðis og stangist hún á
við réttlætið þá bíði hún alltaf lægri
hlut.
Foot segir þó ekki fráleitt að
sjúklingar geti afsalað sér réttinum
til lífs með viljayfirlýsingu (líkt og
menn geta afsalað sér eignum
sínum) sem heimili læknum að
binda enda á þjáningar þeirra. Þótt
það geti augljóslega verið sjúklingi
fyrir bestu að deyja þá er ekki rétt-
lætanlegt að deyða sjúkling ef vilji
hans er annar eða ef ekki er ljóst
hver hann er. Foot tekur dæmi
þessu til stuðnings af herflokki sem
flýr af snæviþöktum vígvelli undan
grimmum óvini. Ekki er annar
kostur en skilja eftir særða félaga.
Löngum hafa menn af líknsemi
skotið félaga sína undir slíkum
kringumstæðum. En hvað ef einn
þeirra heimtar að fá að lifa? Það
virðist augljóst að félagarnir eru
ekki í neinurn rétti til að stytta
honum aldur.
Veigamikil rök gegn réttmæti
líknardráps eru þau að erfitt sé að
þekkja raunverulegan vilja sjúkl-
ings og getu hans til að meta
ástand sitt. Sjúklingur sem haldinn
er ólæknandi sjúkdómi á háu stigi
hljóti að hafa skerta dómgreind,
til dæmis vegna lyfjaneyslu. Sum-
staðar er fyrirkomulag svo að sjúkl-
ingar, sem kæra sig ekki um að
haldið sé í þeim lífinu eftir að öll
von er úti, undirrita yfirlýsingu þar
að lútandi á meðan þeir eru vitandi
vits.
Ef til vill eru veigamestu rökin
gegn líknardrápi þau að aðrar leið-
it' séu í boði við meðferð sárþjáðra
sjúklinga til að gera síðustu stund-
ir ævinnar bærilegar. Hospiee-
hreyfingin heldur því fram að yfir-
leitt sé hægt að lina sársauka dauð-
vona sjúklinga með nógu mikilli
lyfjagjöf og stuðningsmeðferð.
Aðrir segja að þótt takist að deyfa
líkamlegan sársauka þá séu ógleði,
og ýmsar aðrar andlegar þrautir,
sem ekki verða linaðar með lyfja-
gjöf, jafnvel óbæriiegri.
Hér hefur verið tæpt á spurning-
um um siðfræði lækninga og vikið
að þeirri alþjóðlegu umræðu sem
fram fer um það efni. Mörg skyld
mál eins og fóstureyðingar, líffæra-
flutningar og breytingar á erfða-
efni mannsins eru líka í deiglunni
og sýnir það hve brýnt er að maður-
inn horfist í augu við þá ábyrgð
sem fylgir tækniþróun og þar með
aukinni getu til að grípa fram fyr-
ir hendurnar á náttúrunni'.
Framfarir í læknavisindum
leiða til þess að aldagaml-
ar siðareglur lækna liarfn-
ast endurskoðunar
iiti t SiíftíIttSJí fWííliísSf M J-f* - 9r»J»'?Sf