Morgunblaðið - 08.10.1989, Blaðsíða 12

12
MORGUNBLAÐIÐ SUNNUDAGUR 8. OKTOBER
fiska við þessar aðstæður.
„í þessum tilvikum þarf sífellt að
vera að meta aðstæður: Hvenær er
verið að lengja lífið og lengja stríðið
og hvenær er verið að stytta hvort
tveggja?"
Sr. Sigfinnur segir málið vissulega
horfa öðru vísi við þegar um meðferð
gegn langvinnum sjúkdómi er að
ræða heldur en þegar læknir á gjör-
gæsludeild stendur frammi fyrir
þeim vanda að allt það, sem gerir
lífið að lífi er á burt: inntak, gæði
og möguieikar manna á að vita í
þennan heim eða annan. Þá þarf
læknirinn jafnvel að meta á nokkrum
andartökum hversu langt á að ganga
til þess að halda fast í það ástand.
Olafur Þ. Jónsson, yfirlæknir á
svæfingar- og gjörgæsludeild Borg-
arspítalans, hefur mikla reynslu a_f
meðferð sjúklinga í gjörgæslu. „Á
gjörgæslu fáum við rhikið af stór-
slösuðu fólki og það er vitaskuld
fi-umregla að gera allt sem við getum
til þess að bjarga þeim, svo framar-
lega sem nokkur minnsta von er um
bata. Reyndar leggjum við áherslu á
að fá ekki sjúklinga inn á deild, sem
er vonlaust að gera nokkuð fyrir, því
það hlýtur vitaskuld að vera skilyrði
fyrir því að menn séu í gjörgæslu
að við eigum einhveija möguleika á
að hjálpa þeim.“
Ólafur segir að á gjörgæsludeild
sé oft ekki mikið ráðrúm til vanga-
veltna um hvort takmarka eigi með-
ferð eða ekki — allt sé gert til þess
að bjarga sjúklingunum. „Hins vegar
er það með þessa deild eins og aðrar
að menn eru alltaf að taka ákvarðan-
ir upp á líf og dauða. Um slíkt er
hins vegar nær ógemingur að setja
alhæfar reglur. Hvert tilfelli verður
að meta fyrir sig.“
„Din skurk! Lad ham dn i
fred“
Öm Bjarnason segir að þegar
hann hafi hafið störf að loknu læknis-
námi hafi hann stundum skort
reynslu til þess að meta aðstæður
rétt, sérstaklega þegar hann þurfti
að taka ákvarðanir með nokkurra
mínútna fyrirvara. Hann minnist
þess að hafa verið með stórslasaðan
mann á skurðborðinu í Landakots-
spítala og þurfti Örn að ákveða til
hvaða bragðs hann skyldi taka.
„Systir Gabríela, sem þá var yfir á
skurðstofu, kom þar að sem ég var
að setja mig í stellingar og sá hvað
um var að vera. Þá kom hún til mín
og sagði „Din skurk! Lad ham do i
fred.“ Hún var mér nú ekki reið,
blessuð, enda voru orðin „Din skurk“
blíðuhót úr hennar munni. En þetta
var sú kalda gusa, sem ég þurfti,
því á þessu augnabliki varð mér ljóst
að mér kynni að verða á á skyssa,
svo ég kallaði til yfirlækninn og bar
málið undir hann. Hann reyndist
sömu skoðunar og systir Gabríela;
maðurinn var alltof langt leiddur til
þess að ég ætti að hefja endurlífgun."
„Svo getur fleira komið til,“ segir
Örn. „Einhverju sinni var ég sóttur
út á sjó til þess að gera að sámm
erlends sjómanns, sem hafði orðið
fyrir hræðilegu slysi. Þegar ég kem
um borð sé ég að maðurinn er mjög
illa leikinn og í bráðri lífshættu. Ég
reyndi að sjálfsögðu allt sem ég gat
til þess að bjarga manninum og fór
út í aðgerðir, sem varla er hægt að
kalla annað en „hetjulegar“ tilraunir
í blóra við öll líkindi. Maðurinn lifði.“
„En þar með er ekki öll sagan
sögð,“ bætir Öm við. „Nokkrum
árum síðar kom þessi maður aftur
til íslands og þess var getið í blöðun-
um. Þegar ég sá hins vegar myndir
af honum komst ég ekki hjá því að
velta því fyrir hvort ég hefði átt að
leggja mig svo mikið fram við að
bjarga lífi hans. Maðurinn var svo
bæklaður að ég var hreint ekki viss
um hversu mikið hann þakkaði mér
lífbjörgina. En þegar maður hugsar
sig betur um er náttúrulega ljóst að
mér var engin önnur leið fær.“
Kjartan Magnússon bendir á að
jafnvel þótt meðferð gagnist sjúkl-
ingi ekki, þá verði einnig að hafa í
huga að oft geta krabbameinssjúkl-
ingar lifað um mjög langan tíma —
jafnvel um árabil — án nokkurrar
meðferðar gegn sjálfu meininu.
Krabbamein eru yfirleitt langvinnir
sjúkdómar og stundum getur það
jafnvel verið betra þegar allt kemur
til alls, að hefja ekki sjúkdómsmeð-
höndlun, því hún kann að hafa í för
með sér áhættu og mjög óþægilegar
aukaverkanir.
„Það er alltaf mikil togstreita, sem
kemur upp, bæði hjá sjúklingi og
þeim sem annast hann. Hjá yngra
fólki er það augijóst að meðferð gegn
illkynja sjúkdómi verður ákafari og
maður þorir að reyna meira þegar
ungt fólk á í hlut heldur en aldraðir.
Aldur á í sjálfu sér vitaskuld ekki
að stýra ákvörðun um meðferð, en
staðreyndin er sú að eldra fólk þolir
meðferð yfirleitt verr heldur en þeir,
sem yngri eru. Þá er það nú líka oft
svo að gamalt fólk er sáttara við það
að leiðarlokin séu ekki langt undan,
meðan að lífsgleði yngra fólks er
oftast mun meiri.“
„Þessar leiðir verðum við alltaf
að kanna allar, áður en við getum
tekið einhveija ákvörðun um það að
halda að okkur höndum," segir Kjart-
an. „Þegar það er allt fullreynt, þá
er hægd- að fara að leiða hugann að
þessu í samráði við sjúklinginn og
ákvörðunin er hans.
Við, sem meðhöndlum illkynja
sjúkdóma, sem oft eru langvinnir,
njótum þess að hafa þennan langa
tíma öfugt við það sem gerist á gjör-
gæslu þar sem læknarnir verða oft
að taka ákvarðanir með mjög stutt-
um fyrirvara, enda hver sekúnda
dýrmæt. Við þekkjum sjúklinginn
yfirleitt ákaflega vel þegar að því
kemur að illa fer að ganga. Þegar
læknir er kominn að því að taka
ákvörðun um meðferð, sem getur
verið umdeild: hvort eigi að vera að
framlengja líf þegar ekkert er fram-
undan, þá veit hann oft óskir sjúkl-
ingsins í því efni, hvað hann hugsar
og hvað hann vill. Stundum hefur
maður rætt þetta við viðkomandi
sjúkling á þessum langa sjúk-
dómstíma, hvað eigi nú að gera þeg-
ar staðan er orðin slík. Hversu langt
maður á að ganga við að framlengja
lífið örlitið, þegar fullljóst er hvað
er framundan? — Dauðinn.“
Kjartan segir að sem fyrr skipti
trúnaður hjúkrunarfólks og sjúklings
meginmáli. „Fæstir sjúklingar geta
tekið afstöðu til þessa upp á eigin
spýtur og átt frumkvæði að því að
ræða mögleikann á takmarkaðri
meðferð. Hins vegar eigum við auð-
veldara með að nálgast þennan
vanda með þeim og getum rætt þessi
mál. Við höfum heiðarleika gagnvart
sjúklingnuin í hávegum, segjum
sannleikann ef spurt er um hann og
umfram allt Ijúgum við ekki að sjúkl-
ingnum. Traustið milli krabbameins-
sjúklinga og lækna þeirra er yfirleitt
mjög mikið og reyndar kemst hjúkr-
unarfólkið oft nær sjúklingnum en
við læknarnir og getur rætt val-
þröngina á kannski aðeins öðrum
nótum.
Takmörkuð meðferð í lok lífs á
fyrst og fremst að fara að óskum
sjúklingsins og helst í samráði við
hann, með þeim takmörkunum þó
að menn séu ekki beinlínis að þrengja
sér inn á sjúklinginn, því einkalíf
hans er jafnfriðhelgt og annarra. Það
eru einfaldlega ekki allir, sem geta
horfst í augu við þessa hluti.
Þegar meðferð styttir líf
sjúklings
Það geta komið upp þau tilvik —
þar sem meðferð mistekst — að
meðferðin beinlínis stytti líf sjúki-
ingsins. Lyfjameðferð býður hættu á
aukaverkunum heim, t.d. hvítblóð-
kornafæð, sem eykur líkur á sýkingu
vegna minnkandi mótstöðuafls líka-
mans. En þá miðast vitaskuld allt
að því að meðhöndla slíkar aukaverk-
anir, sem ekki tengjast sjúkdómnum
beint heldur meðferðinni.
Ef það þykir hins vegar fullreynt
að lækna sjúkdóminn, engin tegund
meðferðar ber árangur og upp koma
einkenni eða sjúkdómsástand, sem
fer versnandi, þá einbeitir maður sér
að því að gera lífið sem bærilegast
fyrir sjúklinginn.
Þegar sjúklingur á ekkert annað
fyrir sér en þjáningarfulla legu og á
í raun ekkert líf eftir nema biðina
eftir dauðanum, er afskaplega hæpið
að vera að taka til sérstakra ráðstaf-
ana gegn sjúkdómi eins og til dæmis
lungnabólgu. Því þegar búið er að
lækna hana, þá kemur bara eitthvað
annað, sem þarf þá að fara að ráð-
ast gegn og þannig áfram, þangað
til sjúklíngurinn deyr. Þá þarf að
taka ákvörðun um hvort halda eigi
að sér höndum — helst í samráði við
sjúklinginn. Ég tel að það sé beinlín-
is rangt að vera framlengja líf sjúkl-
inga þegar svo er málum komið.“
Þáttur aðstandenda
En hvar koma aðstandendur þarna
inn í, t.d. ef sjúklingurinn er meðvit-
undarlaus? Taka ættingjar ákvarðan-
ir fyrir hönd sjúklingsins eða halda
þeir sig fjarri? Eða kemur ættingjum
kannski málið ekkert við?
„Það er allur gangur á því hvern-
ig ættingjarnir blandast þessu,“ seg-
ir Kjartan. „Það eru ekki aðstand-
endur, sem ákveða til hvaða ráða er
gripið eða látið vera að grípa til, t.d.
gegn lungnabólgu í svona tilvikum.
Vitaskuld er farsælast að hafa þá
með í ráðum og láta þá fylgjast með
því, hvað menn telji skynsamlegast
og hvað þeir telji vera sjúklingnum
fyrir bestu, þó slíkt sé oftast erfitt
að ákvarða. En oft hefur maður
reyndar rætt við sjúklingana áður
og þeir eru gjarnan búnir að sætta
sig við hlutskipti sitt og vita að
hverju stefnir. Enn sem fyrr miðar
allt að því að láta sjúklingnum líða
sem best.“
En það er nú þannig með aðstand-
endur að þrátt fyrir að við þekkjum
þá nú yfirleitt, þá er hitt h'ka til að
þeir hafi afskaplega lítið fylgt sjúkl-
ingnum og birtast svo á elleftu
stundu og hafa þá kannski mjög
ákveðnar skoðanir á málunum. En
hvort sem ættingjarnir eru nákomnir
sjúklingnum eða ekki, þá held ég að
þeir eigi yfirleitt engu betra en hjúkr-
unarfólk með að leggja endanlegt
mat á það hvað sé sjúklingnum fyrir
bestu.“
Kjartan segir að ást aðstandenda
á sjúklingnum geti líka orðið til þess
að þeir fari fram á að bókstaflega
allt sé gert til þess að halda síðasta
lífsneistanum í honum, þrátt fyrir
vonlausa stöðu. Annað segir hann
reyndar spila inn í þetta og það er
að fólk heldur oft í vonina um að
lykillinn að krabbameinsgátunni
finnist einn góðan veðurdag og óvar-
legar fréttir í fjölmiðlum um ný lyf
vekja oft falskar vonir í bijóstum
sjúklinga og aðstandenda þeirra í þá
veru.
Ólafur Þ. Jónsson kveðst hafa
góða reynslu af viðbrögðum ætt-
ingja. Þrátt fyrir að um skyndilegt
áfall sé iðulega að ræða segir hann
flesta taka þessum málum af skyn-
semi. „Þegar fólk er komið yfir fyrsta
áfallið tekur það rökum. Ef það er
ljóst að ekkert er hægt að gera og
dauðinn óumflýjanlegur — tala nú
ekki um ef heiladauði hefur þegar
átt sér stað — gera ástvinir sjúklings-
ins sér fljótt grein fyrir því að það
er búið að gera allt, sem hægt er
að gera og sætta sig við það eins
og hægt er.“
Svo getur líka komið til að ættingj-
arnir beijast beinlínis um sjúklinginn
vegna erfðamála og annars slíks,
þannig að menn verða að vera á
varðbergi gagnvart slíku, þó svo að
þetta séu að sjálfsögðu alger undan-
tekningartilvik. Af þeirri ástæðu tek-
ur Kjartan undir skoðanir þær, sem
reifaðar voru fyrst í greininni um
að ekki megi leiða ákvæði um líknar-
dauða í lög.
Hvað er dauði?
„Ég er þeirrar skoðunar að mest
ríði á að hugtakið „dauði“ sé skil-
greint," segir sr. Sigfinnur. „Nú er
miðað við það að þegar hjartað hætt-
ir að slá sé maður látinn, en nú er
hægt að halda slíku lífsmarki eftir
að heiladauði hefur orðið. Sé það
gert er svo spurning hvort ekki sé
verið að vinna beinlínis gegn lífinu,
þ.e.a.s. verið að viðhalda ástandi,
sem er ekkert annað' en endalaus
dauði."
Þeir Kjartan og sr. Sigfinnur telja
þó, að áður en hægt er að setja nið-
ur einhveijar reglur: siðareglur eða
vinnureglur um mál sem þessi, verði
opinber umræða að hefjast. „Það
sem kannski skortir mest hér er
umræða. Vandinn er til staðar og
hann hverfur ekki með þögninni,“
segir sr. Sigfinnur. „Og þetta á
reyndar líka við um sjálfan dauðann.
Fólk er alltof feimið við að ræða slík
mál, þegar annað blasir þó ekki við.
Ástvinir sjúklingsins fara alltof oft
í feluleik þagnarinnar. Þeir sitja uppi
með sameiginlega vitneskju, en
vegna misskilinnar hlífðar ræða þeir
hana ekki — hvorki innbyrðis né við
sjúklinginn — einmitt þegar fólk
þarf mest á því að halda, að tala
saman og syrgja saman
Sigurður Guðmundsson, lyflæknir,
segir það há sér og samstarfsfólki
sínu að ekki eru til neinar viðteknar
skilgreiningar á dauðahugtakinu.
„Vegna þess að umræða um dauða-
hugtakið hefur ekki farið fram hafa
mörg okkar verið feimin, mér liggur
við að segja alltof feimin, við að
draga úr meðferð, þegar heiladauði
hefur orðið. Það má segja, að þegar
um gamalt fólk er að ræða, sé vand-
inn „leystur", því yfirleitt deyr líkam-
inn skömmu eftir að heiladauði hefur
orðið.“
Ólafur Þ. Jónsson tekur i sama
streng og Sigurður hvað varðar
heiladauða ungs fólks. í vissum til-
vikum geta öll líffærakerfi utan heil-
ans verið heilbrigð og ekkert því til
fyrirstöðu að líkaminn geti haldið
áfram að starfa í nokkurn tíma með
næringargjöf og notkun öndunarvél-
ar. Hann segir þó að yfirleitt séu
íslendingar nógu vel upplýstir til
þess að átta sig á því að lífi sjúkl-
ings sé í raun lokið þegar heiladauði
hefur orðið.
„Það tekur vitaskuld tíma fyrir
fólk að átta sig á því, að lífi sjúklings-
ins er lokið. Yfirleitt sættir fólk sig
við orðinn hlut. Hins vegar veit ég
.ekki til þess að það gerist nema í
algerum undantekningartilvikum —
kannski einu sinni á ári — að heila-
dauður sjúklingur sé beinlínis tekinn
úr sambandi við öndunarvél og þá
eftir mjög nákvæma yfirvegun allra
hlutaðeigandi aðila.“
Könnun Morgunblaðsins bendir til
þess að nokkuð sé um líknardauða
á íslandi. Allir þeirra, sem við var
rætt, voru sammála um að þessi mál
hefðu gengið áfallalaust fyrir sig til
þessa og benti reyndar einn á að
aldrei hefði verið gerð athugasemd
við slíkt dauðsfall. Hitt má vera Ijóst
að læknar mættu gjarnan vera betur
búnir undir það að fást við siðfræði-
lega erfiðleika. Örn Bjarnason bendir
til dæmis á að forspjallsvísindi hafi
verið felld úr námskrá læknastúd-
enta við Háskóla Islands, sem hann
telur öldungis fráleita ráðstöfun.
Siðareglur lækna bjóða þeim að
vernda líf með öllum tiltækum ráð-
um, en viðmælendur blaðsins hallast
að því að þeim beri ekki að viðhalda
lífi, þegar ljóst er að um tilgangs-
lausa framlengingu dauðastríðsins
er að ræða. Til þess að læknar og
ekki síður sjúklingar geti tekið
ákvarðanir um þessi alvarlegu ráð,
þurfa menn þó að gefa þeim gaum,
áður en fólk er beinlínis komið í þá
úlfakreppu að þurfa að hrökkva eða
stökkva fyrir framan dauðans dyr.