Morgunblaðið - 15.02.1995, Blaðsíða 23

MORGUNBLAÐIÐ
MIÐVIKUDAGUR 15. FEBRÚAR 1995 23
AÐSEIMDAR GREINAR
Til ví sanapunktar
ÉG VAR búinn að heita sjálfum
mér því að láta nú ekki árvisst upp-
hlaup um tilvísanir raska ró minni
þessa lotuna. En þegar í ljós kemur
að þegar herlúðrar gjalla, fara sér-
fræðingar á þrengri sviðum lækn-
inga og skyldulið þeirra allt upp í
Alþingi að draga úr pússi sínu gömlu
greinarnar, ræðurnar og þau rök
helst hve heilsugæslan er ómöguleg
og jafnvel hættuleg, þá er ekki leng-
ur unnt að sitja hjá þegjandi.
Það er grundvallarmisskilningur
að hér sé um að ræða deilur sérfræð-
inga við einhverja aðra lækna. Flest-
ir læknar í heilsugæslunni eru sér-
fræðingar í sínu fagi og sérþjálfaðir
í því að fást við og hafa yfirlit um
og flokka vandamál í ýmsu sam-
bandi, fást við óvissu hins óflokkaða
kvartana- og einkennamynsturs sem
fram kemur í útvörslu heilsugæsl-
unnar en eru lítt þekkt á sjúkrahús-
um eða í öðrum sérgreinum, og finna
hagkvæmasta framhald til lausnar,
samræmingar, túlkunar sjúkdóma
og viðbragð við þeim hjá einstakl-
ingi eða fjölskyldu o.s.frv. í heilsu-
gæslunni er skýrsluheimili sjúklinga
til samræmingar hinna ýmsu með-
ferðarþátta og gæslu á því að ein
lækning skemmi ekki fyrir annarri.
Það er ekki sæmandi fyrir lækna
að nota það sem rök opinberlega í
málflutningi sínum, að tilvísanakerf-
ið sé hættulegt og voðinn vís, ef
sérfræðingur í heimilislækningum
eigi að fjalla um vandamál sjúkl-
inga, sem greinist þá seint og illa.
Slíkt athæfi er nánast brot á siða-
reglum stéttarinnar.
Sama gildir um þau rök að það
sé dýrara að fá lausn vandamála
með því að „þurfa“ að fara til heimil-
islæknis. Með því er verið að halda
því fram m.a. að heimilislæknar séu
svo aumir að þeir geti
engra vanda leyst nema
með því að vísa þeim
áfram.
Kostnaður
Yfirleitt gleymist í
kostnaðarumræðunni
eitt veigamesta atriðið:
í miklum meirihluta til-
fella sinnir heil-
sugæslulæknir fleira en
einu vandamáli í sama
viðtali. Þau geta farið
upp í 7, 8. Sérgreina-
læknar fást oftast við
aðeins eitt. Ég veit um
dæmi þess að sér-
greinalæknir hafi vísað
sjúklingi til starfsbróður síns í sömu
sérgrein, þegar sj. fékk annan sjúk-
dóm. Ekki þarf að fjölyrða um kostn-
aðarsamanburð á einu viðtali í
heilsugæslunni, sem tekur á eftirliti
eða jafnvel fullnaðarafgreiðslu á t.d.
3 vöndum, á móti 3 mismunandi
viðtölum sérgreinalækna til að leysa
þessa vanda. Allar tölur sem fjölm-
iðlar eru að draga upp eru óraunhæf-
ar, m.a. af ofangreindum orsökum
og raunar algert bull.
Því er haldið fram að ef sérgreina-
læknar ættu aðeins að taka að sér
erfiðu tilfellin yrði nú aldeilis að
endurskoða taxta þeirra. Ég hef nú
satt að segja alltaf haldið að menn
væru einmitt að læra sérgreinar til
að fást við flóknu vandamálin á
ýmsum sviðum læknisfræðinnar. En
þetta staðfestir það, sem heimilis-
læknar hafa löngum haldið fram,
að sérgreinalæknar eru að vinna
ýmis „létt verk“, þ.e. ýmislegt sem
yfirleitt heyrir til verkefna heilsu-
gæslunnar.
í þeim löndum þar sem heilsu-
gæslan hefur það um-
boð að starfa sém fyrsti
meðferðaraðili í heil-
brigðiskerfinu og „hlið-
vörður“ til frekari með-
ferðarkosta er heil-
brigðisþjónustan bæði
ódýrust og árangurs-
ríkust. Það er álit lang-
flestra heilsuhagfræð-
inga að þannig nýtist
fjármunir best og þjón-
ustan sé markvissust.
Heilsufarstölur sýna
slíkt. Allir eru sammála
um að kostnaður við
heilbrigðisþjónustu
flestra velferðarríkja sé
kominn að takmörkum
sínum, tími forgangsröðunar og ha-
græðingar sé runninn upp. Tilvís-
anakerfið ertilraun til slíks. í Banda-
ríkjunum eru mjög að ryðja sér til
rúms áskriftarkerfi (samlög) að heil-
brigðisþjónustu (PMO), þar sem
starfa saman læknar í ýmsum sér-
greinum með heimilislækninn sem
hliðvörð. Hafa þau sýnt fram á ódýr-
ari rekstur og síst verri árangur í
almennu heilsufari. Allt tal um að
„fara 10 ár aftur í tímann“ er merk-
ingarleysa. Þeir sem þannig tala
yrðu þá að segja að sú hagræðing
í fyrirtækjum og atvinnulífi sem
undanfarið hefur átt sér stað hér
sem annars staðar sé einnig stór-
fellt bakk aftur í tímann, „tíma-
skekkja" o.s.frv. Það gildir einu þótt
menn telji sig vera að víkja að áður
ríkjandi tilvísanakerfi. Þá voru að-
stæður heimilislækna gjörólíkar því
sem nú tíðkast í heilsugæslunni;
sérmenntun, aðstaða og starfsásetn-
ingur af allt öðrum toga spunnið en
nú og ósambærilegt. 1 öðru lagi var
gamla kerfið ekki gagnslaust með
Ólafur Mixa
öllu eins og hver tyggur nú upp eft-
ir öðrum og mest þeir sem aldrei
þekktu það í raun. Framkvæmd þess
fór batnandi að því marki að þrýsti-
hópum fannst ástæða að koma því
fyrir kattarnef.
Kostnaðartölur sem birtar hafa
verið yfir hvert viðtal í heilsugæsl-
unni eru ónothæfar. Þá er oftast
tekinn saman stofn- og rekstrar-
kostnaður heilsugæslustöðva og
deilt á læknaviðtöl. Er þannig talinn
kostnaður við allt annað starf heilsu-
gæslustöðva, s.s. ungbarnavernd,
mæðravernd, heimahjúkrun og
fræðslustarf, viðveruskylda, emb-
ættisverk o.s.frv. Með sömu aðferð-
um væri hægt að koma kostnaði á
hvert viðtal á göngudeildum sjúkra-
húsa býsna hátt. Margívitnuð
skýrsla Hagstofunnar varpar engu
nýju ljósi þar á en hefur sömu gall-
ana.
Það er ekki sæmandi
fyrir lækna, segir Ólaf-
ur Mixa, að halda því
fram að tilvísanakerfíð
bjóði hættum heim.
Svipuðu máli gegnir um kostnað-
arútreikninga vegna tilvísana. Er þá
gjarnan gengið útfrá 400.000 „kom-
um“ til sérgreinalækna á ári og um
leið að það kosti 400.000 nýjartilvís-
anir. Þannig fást vitaskuld háar töl-
ur. Þar sem sama tilvísunin getur
gilt í eitt ár, má t.d. gera ráð fyrir
að hún gildi a.m.k. í 3 skipti að
meðaltali. Eru þá eftir 200.000
„komur“. Segjum að þriðjungur
þeirra sé gefinn í síma vegna aug-
ljósrar nauðsynjar og fyrri sam-
banda sérgreinalæknis og sjúklinga.
Eftir eru 130.000. Sé þriðjungi svo
vísað uppúr venjulegum samskiptum
í heilsugæslunni eins og hingað til
eru 400.000 ný tilvísanatilfelli
skroppin oní tæplega 90.000 án þess
að nokkur hefði orðið fyrir skakka-
föllum.
Mannréttindin
Og svo er nú blessaða frelsið. Ef
mönnum er virkilega svo umhugað
um fijálst val, þá verður að leyfa
fólki að fá sér, á kostnað ríkisins,
sneiðmynd af höfði þegar það fær
höfuðverk, ómsegulmynd af hrygg
við bakverk, hormónaprófíl í svita-
kastinu eða sjúkrahúsvist ef maður
er eitthvað slappur til að geta pant-
að þar speglanir, taugaleiðnipróf
o.s.frv. án þess að nokkur hefði um
það að segja. í dag þarf „beiðni" á
allt þetta, en hún er vitaskuld ekk-
ert annað en eitt form tilvísunar.
Frelsisskerðing?
Og samanburðurinn við val á iðn-
aðarmanni. Gerum ráð fyrir að ég
þurfi að fá hreinsað hjá mér stíflað
salerni. Ætti ég nú að fá mér iðnað-
armann, meistara, tæknifræðing eða
brúarverkfræðing. Ætli ég mundi
þá ekki bara slá mér á brúarverk-
fræðinginn, fyrst ríkið borgar. Á ég
virkilega að eiga rétt til þess?
Að lokum: ég hef átt skínandi og
uppbyggileg samskipti við vel flesta
sérgreinalækna, sem gert hafa sér
far um að leysa úr vandkvæðum
mínum og sjúklinga minna fljótt og
vel og oft með sérstakri tilhliðrunar-
semi. Það er beinlínis ómissandi
þáttur í viðhaldsmenntun okkar að
geta í virku samstarfi tappað af
þeim fréttum um það helsta sem er
að gerast í sérgreinum þeirra hvers
um sig eða um það sem búið er að
gleyma í þeim sérhæfðu fræðum.
Vonandi verður ekki lát á örlæti
þeirra í þessum efnum eða breyting
á samskiptum okkar eftir „T“-dag-
inn þrátt fyrir skoðanamismun um
það hvernig best verði hagrætt í
heilbrigðisþjónustu.
Höfundur er sérfræðingur í
heimilislækningum.
Verðbréfasióðir Landsbréfa
Mikið og fjölbreytt úrval við hafi allra
Raunávöxtun innlendra verðbréfasjóða 1991-1994
Raunávöxtun verðbréfasjóða á ársgrundvelli
ársgrundvelli 1991-1994
1991 1992 1993 1994 sl. 4 ár* Röð 1 Allir innlendir sjóðir Raunávöxtun
Vaxtarsjóðir KÞ Einingabréf 1 6,90% 6,90% 5,10% 3,30% 5,54% 3 á ársgrundvelli
— Nr. Sjóður Fyrirtæki 1991-1994
LBR Íslandsbréí 7,90% 7,30% 7,80% 5,70% 7,17% i Sj
VÍB Sjóður 1 6,70% 6,80% 5,40% 5,30% 6,05% 2 1 Þtngbréf Landsbréf 11,25%
2. Launabréf* Landsbréf 9,22% .
Tekjusjóðir LBR Fjórðungsbréf 8,00% 7,90% 8,30% 8,60% 8,20% 1 1 3- Öndvegisbrcf Landsbréf 8,92%
I.I1R Launabréf iSiilIl 8,40% 13,60% 5,80% 9,22% ■ 1 4- Fjórðungsbréf Landsbréf 8,20%
VlB Sjóður 2 7,00% 7,70% 8,30% 8,10% 7,77% 3
5. Sjóður 3 VÍB 8,06%
Eignarskattsfrjálsir KÞ Einingabréf 2 5,10% 8,00% 10,90% 2,90% 6,68% 3 6. Sjóður 2 VlB 7,77%
vaxtarsjóðir I.BR öndvegisbréf 7,10% 8,60% 14,60% 5.60% 8.92% —HM 1 1 7' ísiandsbréf Landsbréf 7,17% .;§
VÍB Sjóður 5 5,50% 8,80% 8,70% 9,30% 8,06% 2 1 8. Sýslubréf Landsbréf 6,84%
9. Einingabréf 2 Kaupþing 6,68%
Skammtímasjóðir KÞ Skammtímabréf 6,20% 6,50% 9,40% 3,70% 6,43% 1
10. Skammtímábréf Kaupþing 6,43%
LBR Reiðubréf 6,50% 6,70% 7,60% 3,50% 6,06% 1
1 n- Rciðubréf Landsbrcf 6,06%
Langtímasjóðir KÞ Einingabréf 3 6,90% 6,40% 5,70% 0,70% 4,90% 3 12. Sjóður 1 VÍB 6,05%
LBR Þingbréf 7,70% 8,10% 21,70% 8,10% 11,25% 1 13. Einingabréf 1 Kaupþing 5,54%
LBR Sýslubréf 8,90% 1,40% -2,00% 20,40% 6,84% 2 14. Einingabréf 3 Kaupþing 4,90%
VÍB Sjóður 6 -7,00% -51,10% 59,40% 21,60% -3,10% • 4 15. Sjóður 6 VlB -3,10%
KÞ= Kaupþing hf., LBR * Landsbréf hf., VlB «■ Verðbréfamarkaður fslandsbanka hf. Ekki fcngust upplýsingar frá Fjárfestingarfélaginu Skandia
’Ávöxtun Launabréfa miðast við 3 ár. Hcimild: Pcningasíða Morgunblaðsins, Kaupþing hf, VÍB hf.
Ábcnding frá Landsbréfum: Yfirlitinu cr cinungis ætlað að sýna samanburð á sögulcgri ávöxtun vcrðbréfasjóða og á
ckki að skoða scm vísbcndingu um ávöxtun ( framtíðinni. Munið, að gcngi verðbréfa gctur jafnt Izkkað scm hzkkað.
1 A N I) S B R A !J f 1 4 , 1 0 3 R 1 : Y K , 1 A V 1' K : , 1 M 1 íi

I
LANPSBRÉF HF.
LANDSBANKINN STENDUR MEÐ 0KKUR
Löggilt verðbréfafyrirtæki. Aðili að Verðbréfaþingi íslands.
9 7 0 0 . B H í f A :> I M I