Læknablaðið - 01.12.1973, Page 39

) Tilgreinið nafnnúmer foreldris,
ef sjúklingur er barn.
LÆKNABLAÐIÐ
249
LÆKNAFELAG
ÍHLANDS
LVISEÐILL
Nafnnúmer*)
Aldur barns
Fœðingarnúmer
Nafn
Heimili
ieP.
(Dags.)
(Nafn útgefanda ritað eigin hendi)
Flokkur Togund Inn- lont Form Styrk leiki Magn Verð Hluti sjúklings Hluti samlags
I
II
III
Samtals