Læknablaðið - 15.09.2003, Qupperneq 9

RITSTJORNARGREINAR
Héraðsdómur
með bæklunarlæknum
Með nýlegum úrskurði héraðsdóms Reykjavíkur um
túlkun á samningi Læknafélags Reykjavíkur og Trygg-
ingastofnunar ríkisins (TR) er unninn mikilvægur
áfangasigur sem snertir starfsumhverfi lækna og rétt
sjúkratryggðra til læknisþjónustu. Sérfræðingar sem
reka eigin stofur hafa margítrekað rekið sig á einhliða
túlkun TR á framkvæmd samningsins. TR hefur geng-
ið út frá þeirri meginforsendu að fjárlög takmarki það
fjármagn sem veitt er til læknisþjónustu utan sjúkra-
húsa og heilsugæslustöðva. Nægi það ekki til að sinna
eftirspurn sjúkratryggðra eftir læknisþjónustu skuli
læknar veita afslátt af mismuninum. Verktakagreiðsl-
ur til sjálfstætt starfandi sérfræðinga eru því háðar
ákvörðunum fjárlaganefndar og Alþingis. Vilji læknar
ekki sæta þessum afarkostum er ekki um annað að
ræða en að draga úr starfsemi og segja upp starfsfólki.
Margir læknar hafa því viljað sinna sjúklingum án
þátttöku TR óski sjúklingar þess sjálfir. Nokkur for-
dæmi eru fyrir slíku, meðal annars lýtaaðgerðir og
leysigeislaaðgerðir augnlækna.
Rót þessara deilna liggur í mismunandi afstöðu
deiluaðila til þess hvernig koma eigi til móts við fólk
sem leitar sér læknishjálpar.
Læknar hafa flestir brennandi áhuga á læknisfræði
og vilja vinna við þetta áhugamál sitt meira en flestar
aðrar starfsstéttir myndu láta bjóða sér. Þeir hafa lagt
á sig lengra háskólanám og starfsþjálfun erlendis en
nokkur önnur starfsstétt. Þeir koma heim til Islands
sem fullmenntaðir sérfræðingar í sinni sérgrein, oftast
um eða eftir fertugt, og eru þá með margra ára upp-
safnaðar skuldir vegna framhaldsnáms sem þeir hafa
algerlega kostað úr eigin vasa. I þessari stöðu er eðli-
legt að læknar vilji nýta langþráð rétlindi til að stunda
sérgrein sína og fá um leið umbun erfiðisins með af-
kastahvetjandi launakerfi þau 20-25 ár sem þeir eiga
eftir í starfi. Þeir byggja sér læknastofur, kaupa tækja-
búnað og ráða aðstoðarfólk á eigin kostnað.
Hins vegar er ríkisvaldið sem vill einoka heilbrigð-
iskerfið, fjármögnun þess og alla framkvæmd. I aug-
um heilbrigðisyfirvalda og einstakra embættismanna
þess er viðfangsefnið, sjúklingarnir, vandamál sem
reyna ber að halda í skefjum eftir skömmtunarkerfi.
Sjúkrahúsdeildum er lokað, göngudeildir eru ekki
starfræktar, heilsugæslustöðvar látnar ómannaðar og
hlutdeild sjúkratryggðra í lyfjakostnaði og komu-
gjöldum aukinn, allt í þeim tilgangi að spara peninga.
Alls kyns einhliða túlkanir TR á framkvæmd samnings
um þjónustu sérfræðilækna er af sama meiði. Kvótar
og aðgangstakmarkanir eiga að leysa vandann.
Vandmálið er að sjúklingarnir hverfa ekki við þess-
ar aðgerðir. Þeir eru eftir sem áður veikir og þurfa að
leita eftir þjónustu þar sem hana er að fá. Margar
skurðaðgerðir sem áður voru framkvæmdar á sjúkra-
húsunum hafa færst yfir á einkareknar læknastofur
meira og minna vegna þess ótrygga ástands sem ríkt
hefur á sjúkrahúsunum þegar deildum er fyrirvaralít-
ið lokað og aðgerðum frestað. Þegar svo er komið
aukast komur til sérfræðinga af ástæðum sem þeir
geta ekki stjórnað.
f þessu ótrygga starfsumhverfi er eðlilegt að lækn-
ar vilji starfa án afskipta TR. Það er ekki á ábyrgð
læknastéttarinnar hvernig ríkisvaldið hyggst standa
við skuldbindingar sínar gagnvart sjúkratryggðum í
landinu. Læknar hafa þó margoft boðist til þess að
starfa með heilbrigðisyfirvöldum til að bæta skilvirkni
kerfisins.
Auðvelt er að sýna fram á að einkareknar lækna-
stofur eru eitthvert ódýrasta og hagkvæmasta rekstr-
arformið innan heilbrigðiskerfisins. Þar er hver ein-
asta aðgerð og hvert verk kostnaðargreint nákvæm-
lega, stjórnunarkostnaður er hverfandi og afköst eru
mikil. Útgjöld ríkisins vegna þjónustu sérfræðilækna
eru um það bil 3-4% af heildarútgjöldum til heilbrigð-
ismála. Einkareknar læknastofur leitast við að há-
marka afköst og hagkvæmni en ríkisvaldið sér enga
aðra leið en að loka deildum og draga úr afköstum. í
niðurskurðarstefnu ríkisins gleymist að reikna inn
ávinninginn af skilvirkri heilbrigðisþjónustu, sem eru
bætt heilsa, minni sjúkrahúss- og lyfjakostnaður og
minna vinnutap.
Viðbrögð forstjóra TR við dómi héraðsdóms eru
dæmigerð fyrir þá andúð sem ríkir á stofnuninni í garð
lækna. Þar er fullyrt að með dómnum sé vegið að
almannatryggingakerfinu og að verði dómurinn stað-
festur í Hæstarétti kalli það á lagasetningu. Þessi við-
brögð koma þó ekki á óvart frá stofnun sem hefur í
fjölmiðlum sakað lækna um ólögmæta gjaldtöku og
sviksemi í samskiptum við sjúklinga.
Heilbrigðisyfirvöld hafa miklar áhyggjur af því að
verið sé að mismuna sjúklingum ef þeir sem það kjósa
geta keypt sér aðgerð eða þjónustu án afskipta sjúkra-
tryggingakerfisins. Mismununin er þó algerlega í
höndum þeirra sem skammta þjónustuna, það er rík-
isrekna heilbrigðiskerfisins. Þegar framboð lækna á
þjónustu er langt umfram skömmtunarkerfi TR er
augljóst að þeir sem fara af biðlista flýta fyrir því að
hinir komist að. Væri um takmörkuð gæði að ræða,
það er kerfi sem hefði ekki undan að sinna verkefn-
um, þá væri með vissu verið að mismuna þeim sem
ekki hefðu efni á að kaupa þjónustuna úr eigin vasa.
Karl Andersen
Höfundur er sérfræðingur
á hjartadeild Landspítala
Hringbraut og situr
í ritstjórn Læknablaðsins.
Læknablaðið 2003/89 653