Læknablaðið - 15.09.2007, Page 15

FRÆÐIGREINAR / FÓSTURKÖFNUN
og til dæmis fjölskyldusaga um krampa eða tauga-
sjúkdóma, skjaldkirtilssjúkdómur móður, alvarleg
meðgöngueitrun, vaxtarskerðing fósturs og blæð-
ing á meðgöngu auka hættuna á heilakvilla (14).
Þau tengsl fundust hins vegar ekki hér þar sem
alvarlegir sjúkdómar móður á meðgöngu voru
mjög sjaldgæfir. Sama gildir um aðra þekkta
áhættuþætti fyrir fósturköfnun, svo sem fylgjulos,
framfall á naflastreng og alvarlega blóðsýkingu hjá
barni. Það styður þá skoðun að meðgöngueftirlit
kvenna með alvarlega sjúkdóma á meðgöngu sé
gott hér á landi og að lægri þröskuldur sé fyrir fæð-
ingarinngripum hjá þessum hópi sem gæti minnkað
líkur á skaða.
Hjá 64% rannsóknarhópsins var óeðlilegt
FHR til staðar. Það er í samræmi við niðurstöður
nýlegrar sænskrar rannsóknar á áhættuþáttum
fósturköfnunar og bendir til að FHR séu, þrátt
fyrir ýmsar takmarkanir, mikilvægur þáttur í grein-
ingu fósturköfnunar (2). Seinar dýfur og lang-
vinnar dýfur í yfir klukkustund voru algengasta
streitumerkið hér eins og í sænsku rannsókninni
(2). Inngrip reyndust helmingi algengari hjá fóstur-
köfnunarhópnum samanborið við aðrar fæðingar á
Landspítala. Grunur um yfirvofandi fósturköfnun
samkvæmt túlkun FHR hefur líklega ráðið mestu
um ákvörðun inngripa í fæðingar hjá rannsókn-
arhópnum. Spyrja má hvort munurinn á tíðni inn-
gripa milli fósturköfnunarhópsins og í öðrum fæð-
ingum á LSH sé of mikill og tíðni inngripa í rann-
sóknarhópnum of há. Margar erlendar rannsóknir
hafa gefið til kynna að aukin tíðni inngripa vegna
óeðlilegs FHR hafi ekki fækkað marktækt þeim
börnuin sem verða fyrir varanlegum heilaskaða
eftir fæðingu (7, 8). Tíðni bráðakeisaraskurða var
í þessari rannsókn heldur lægri, tæplega 20%, en
í erlendum samanburðarrannsóknum, 25-38%.
Tíðni á notkun sogklukku og tangar var samanlagt
meiri um 28% heldur en í erlendum samanburð-
arrannsóknum eða 18% (2,14). Það er athyglisvert
að ekkert barnanna í rannsóknarhópnum fæddist
með valkeisaraskurði og rennir það stoðum undir
þá kenningu að atburðir í fæðingunni sjálfri séu
í mörgum tilfellum undanfari fósturköfnunar og
HIE (14,15). Meiri óvissa tengist meðgöngutengd-
um þáttum sem orsakavöldum í fósturköfnun og
heilakvilla. Spurning vaknar hvort áhaldafæðing
sem slík valdi verra ástandi barns við fæðingu en
nýleg rannsókn á notkun sogklukku við fæðingu
sýndi að inngripið veldur ekki verra ástandi barns
við fæðingu metið með Apgarstigun. Hins vegar
var blóðsýring barnanna örlítið meiri við fæðingu
með sogklukku (16). Barnabik í legvatni í um
helmingi fæðinga í rannsóknarhópnum hefur að
öllum líkindum átt sinn þátt í því að inngrip voru
algengari meðal barna með fósturköfnun því að
börn sem eru undir álagi vegna súrefnisþurrðar
losa barnabik (meconium) út í legvatnið fyrir fæð-
inguna (17). Reynt hefur verið að tengja saman
óeðlileg teikn í riti og barnabik í legvatni og hvort
þessir þættir saman spái fyrir um fósturköfnun.
Rannsóknir hafa gefið misvísandi niðurstöður um
þetta (18).
Hátt hlutfall barna með HIE var með einhver
óeðlileg teikn í FHR sem samræmist tölum úr
nýlegri rannsókn sem sýndi allt að 80% jákvætt
forspárgildi óeðlilegra teikna í fósturhjartslátt-
arritinu (19). FHR gefa oft falskt jákvæð merki
um fósturstreitu (5) og túlkun þarf að byggjast á
rökum og vera í samræmi við aðra klíníska þætti
og framgang fæðingar. Ef túlkun fósturhjartslátt-
arrits er óviss ætti að hafa lágan þröskuld til að
taka háræðablóðsýni úr kolli fósturs til sýrustigs-
mælinga, sennilega mun lægri þröskuld heldur en
tíðkaðist á rannsóknartímabilinu. Þrátt fyrir að í
66% tilvika væru merki fósturstreitu í fósturhjart-
sláttarriti voru háræðablóðsýni aðeins tekin fimm
sinnum. Með slíku eftirliti í fæðingu gætu fæðing-
arinngrip verið markvissari hjá þeim börnum sem
hafa sannanlega blóðsýringu og forða má óþarfa
fæðingarinngripum hjá börnum sem hafa eðlilegt
sýrustig.
Mikilvægt er að beina athygli að þeim börnum
sem fengu HIE en sýndu engin merki um yfirvof-
andi súrefnisþurrð í FHR. Af öllum þeim þáttum
sem kannaðir voru í fæðingunni virtist enginn spá
betur fyrir um fósturköfnun heldur en óeðlilegt
mynstur í hjartsláttarriti. Enn sem komið er verður
því að vinna á þeim grunni að 34% þeirra barna sem
fá fósturköfnun og fimmtungur þeirra barna sem
fá HIE í kjölfar fósturköfnunar gefa ekki merki um
streitu í fæðingunni í gegnum FHR. Tækni byggð
á frekari notkun þeirra upplýsinga sem fá má úr
hjartalínuriti fósturs í fæðingu gæti bætt greiningu
Mynd 2. Tíðni fóst-
urköfnunar hjá fullburða
nýburum fœddum á
Kvennadeild Landspítahi
1997-2001.
Læknablaðið 2007/93 599