Læknablaðið - 01.04.2016, Blaðsíða 19

LÆKNAblaðið 2016/102 179
Inngangur
Áráttu- og þráhyggjuröskun (ÁÞR) einkennist af þrá-
hyggjuhugsunum og áráttukenndri hegðun og hugs-
un.1 ÁÞR er langvinn geðröskun sem hefur mikil áhrif
á starfsgetu.2 Hjá börnum er ÁÞR í um 20-60% tilfella
eina röskunin en algengustu fylgiraskanir eru kippa-
raskanir (20-59%), kvíðaraskanir (19-34%) og ADHD
(8-26%).3-5 Einkennamynd ÁÞR (hjá börnum og full-
orðnum) er mjög misleit en algengustu einkenni eru
þráhyggjuhugsanir um smithættu og afleiðingar þeirra
og árátta sem snýr að því að koma í veg fyrir smit-
hættu.6 Algengi ÁÞR meðal barna er frá 0,5-2%. Fyrsti
meðferðarkostur er hugræn atferlismeðferð (HAM) og
sérhæfð serótónín-endurupptökuhamlandi lyf (specific
serotonin reuptake inhbitors; SSRI).2 Þrátt fyrir að þessi
meðferðarform séu árangursrík, benda rannsóknir til
þess að aðeins 20-50% barna með ÁÞR öðlist bata.4,5,7
Að auki uppfylla 40% barna enn greiningarviðmið 1-15
árum eftir að meðferð lýkur8,9 og 20% til viðbótar hafa
enn hamlandi einkenni undir greiningarviðmiðum.8
Þess vegna er afar mikilvægt að börn með ÁÞR, hvort
sem þau hafa aldrei þegið meðferð eða verið með-
höndluð einu sinni eða oftar, fái viðeigandi, betri, og/
eða rétta samsetningu af núverandi meðferðarúrræð-
um.
Lýst er stöðu á gagnreyndum meðferðarúrræðum
fyrir börn með ÁÞR. Við gerum greinarmun á þremur
ólíkum hópum barna. Börn sem hafa ekki verið með-
höndluð með fyrsta úrræði (HAM eða SSRI) (treatment-
-naive), börn sem hafa verið meðhöndluð einu sinni
með fyrsta úrræði en hafa svarað því illa (treatment-
-resistant) og loks börn með meðferðarþolið ÁÞR (sem
hvorki hafa svarað HAM né SSRI) (treatmentrefract-
ory).10 Leitað var í PubMED 10. júní 2015 að eftirfarandi
Áráttu- og þráhyggjuröskun (ÁÞR) hjá börnum og unglingum einkennist
af þráhyggjukenndum hugsunum og áráttukenndri hegðun eða hugsun.
Í þessari yfirlitsgrein er lýst gagnreyndri meðferð við ÁÞR meðal barna
og unglinga. Leitað var í PubMED að öllum samanburðarrannsóknum,
yfirlitsgreinum og klínískum leiðbeiningum. Hugræn atferlismeðferð (HAM)
og sérhæfð serótónín-endurupptökuhamlandi lyf (SSRI) eru áhrifarík með-
ferðarform fyrir börn og unglinga sem koma fyrsta sinn í meðferð. Í sam-
anburðarrannsóknum hefur HAM vinninginn. Rannsóknir á börnum sem
svara fyrstu meðferð illa eru takmarkaðar en benda þó til þess að áfram-
haldandi HAM og SSRI séu áhrifarík úrræði fyrir þá sem ekki svara HAM
en HAM+SSRI sé áhrifaríkasta úrræðið fyrir þá sem ekki svara SSRI og
hafa aldrei verið meðhöndlaðir með HAM. Fyrri rannsóknir eru í samræmi
við klínískar leiðbeiningar þar sem fyrsta úrræði er HAM þegar aðgengi
að kunnáttumönnum í HAM er til staðar. HAM er einnig jafn árangursríkt
og SSRI hjá þeim sem enn hafa talsverð einkenni eftir 14 vikur. Niður-
stöður bentu ekki til þess að HAM+SSRI sé áhrifaríkara en HAM veitt af
sérfræðingum. HAM+SSRI er áhrifaríkara en SSRI hjá þeim sem ekki hafa
svarað SSRI.
ÁGRIP
leitarorðum „obsessive-compulsive disorder“, „child“
og „adolescent“ og síað eftir eftirfarandi hugtökum
„randomized controlled trials“, „systematic review“,
og „meta-analysis“. Einnig lásum við nýlegar yfirlits-
greinar og klínískar leiðbeiningar.2,11-18
Gagnreynt fyrsta meðferðarúrræði
Fyrsta meðferð fyrir ÁÞR meðal barna og unglinga er
HAM og/eða SSRI. Bandarískar leiðbeiningar mæla
með HAM fyrir börn sem eru með væg og miðlungs
einkenni og HAM og SSRI saman fyrir börn sem eru
með miðlungs og alvarleg einkenni.2 Evrópskar leið-
beiningar mæla hins vegar með HAM sem fyrsta vali
fyrir öll börn með ÁÞR, óháð alvarleika einkenna, en
HAM og SSRI fyrir börn sem ekki svara HAM eða vilja
ekki taka þátt í HAM.19
HAM
HAM er skammvinn sálfræðimeðferð sem leggur
áherslu á hugsun og hegðun sem hjálpar til við að
draga úr einkennum ÁÞR. Markmiðið er að kenna
nýjar aðferðir og viðbrögð við þráhyggjuhugsunum.
HAM inniheldur hugrænt endurmat (cognitive restruct-
uring) og berskjöldun með svarhömlun (exposure and
response prevention). Berskjöldunaræfingar eru oft tald-
ar vera áhrifaríkasti þátturinn.2,20-23 Berskjöldun vísar
til þess að útsetja sig eða berskjalda sig fyrir hugsun-
um, ímyndum, hlutum og aðstæðum sem vekja upp
þráhyggjuhugsanir og/eða óþægilegar tilfinningar
(kvíða, ógeðstilfinning). Svarhömlun felst í að ákveða
að beita ekki fyrir sig áráttuhegðun þegar þráhyggju-
Greinin barst
8. desember 2014,
samþykkt til birtingar
15. mars 2016.
Höfundar hafa
útfyllt eyðublað um
hagsmunatengsl.
Gagnreynd meðferð við áráttu- og
þráhyggjuröskun hjá börnum og unglingum:
Yfirlitsgrein
Guðmundur Skarphéðinsson1 sálfræðingur, Bertrand Lauth2,3 læknir, Urður Njarðvík4 sálfræðingur, Tord Ivarsson1 læknir
1Center for Child and
Adolescent Mental Health,
Austur- og Suður-Noregi,
2læknadeild Háskóla
Íslands,
3Landspítala,
4sálfræðideild Háskóla
Íslands.
Fyrirspurnir:
Guðmundur
Skarphéðinsson
gudmundur.
skarphedinsson
@r-bup.no
http://dx.doi.org/10.17992/lbl.2016.04.75 Y F I R L I T
Eins lítið og mögulegt er, eins mikið og þarf
Klæðskerasniðin meðferð við ADHD
FJÖLD
I
STYRK
LEIKA
Medikinet® 5 mg, 10 mg, 20 mg töflur og Medikinet® CR 5mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 50 mg, 60 mg hörð hylki með breyttan losunarhraða. Medikinet® og
Medikinet® CR innihalda methylphenidat hýdróklórið. 30 stk. pakkningar. Ábendingar: Til notkunar sem hluti af víðtækri meðferðaráætlun við athyglisbresti með
ofvirkni (ADHD) hjá börnum, 6 ára og eldri, þegar stuðningsúrræði ein sér nægja ekki. Meðferð skal hefja undir umsjón sérfræðings í hegðunarröskunum barna.
Greining skal vera samkvæmt gildandi DSM viðmiði eða leiðbeiningum í ICD-10 og til grundvallar skal liggja heildarsjúkrasaga og mat á sjúklingnum. Ekki má byggja
greiningu eingöngu á því að eitt eða fleiri einkenni séu til staðar. Sjá nánar í SmPC. Frábendingar: Ofnæmi fyrir virka efninu eða einhverju hjálparefnanna. Gláka.
Krómfíklaæxli (phaeochromocytoma). Samhliða meðferð með ósértækum, óafturkræfum MAO-hemlum eða innan 14 daga eftir að meðferð með þessum lyfjum hefur
verið hætt. Ofvirkni skjaldkirtils eða skjaldvakaeitrun (thyrotoxicosis). Greining eða saga um alvarlegt þunglyndi, lystarstol/átraskanir, sjálfsvígstilhneigingu, einkenni
geðrofs, alvarlega skapbresti, oflæti, geðklofa, siðblindu/jaðarpersónuröskun. Greining eða saga um alvarlega og lotubundna geðhvarfasýki (tegund I). Áður greindir
hjarta- og æðasjúkdómar, þar með talið verulegur háþrýstingur, hjartabilun, kransæðastífla, hjartaöng, meðfæddur hjartasjúkdómur sem hefur marktæk áhrif á
lífeðlisfræði blóðrásar, hjartavöðvakvillar, hjartadrep, hjartsláttartruflanir sem geta verið lífshættulegar og jónagangasjúkdómar. Undirliggjandi sjúkdómar í heilaæðum,
slagæðagúlpur í heila, æðasjúkdómar, þar með talið æðabólgur og heilablóðfall. Saga um umtalsverðan skort á magasýru (eingöngu Medikinet® CR). Skammtar: Meðferð
verður að hefja undir umsjón sérfræðings í hegðunarröskunum barna og/eða unglinga. Í upphafi meðferðar með methylphenidati er nauðsynlegt að fram fari nákvæm
skammtaaðlögun. Hámarks dagsskammtur af methylphenidat hýdróklóríði er 60 mg. Ítarlegar upplýsingar um skammta er að
finna í SmPC. Upplýsingar um aukaverkanir, milliverkanir, varnaðarorð og önnur mikilvæg atriði má nálgast í sérlyfjaskrá –
www.serlyfjaskra.is. Markaðsleyfishafi: Medice Arzneimittel Pütter GmbH & Co. KG. Umboðsaðili á Íslandi: LYFIS ehf. Sími: 534-3500,
netfang: lyfis@lyfis.is. Lyfið er lyfseðils- og eftirritunarskylt. Greiðsluþátttaka SÍ: 0. Hámarksverð: Sjá lyfjaverðskrá. SmPC: Október 2015.
Töflur og hylki eru í raunstærð og raunlit á myndinni.
Medikinet
®
CR forðahylki
5 mg 10 mg 20 mg 30 mg 40 mg 50 mg 60 mg
5 mg 10 mg 20 mg
Medikinet
®
töflur