Læknablaðið

Árgangur

Læknablaðið - 01.04.2016, Blaðsíða 21

Læknablaðið - 01.04.2016, Blaðsíða 21
LÆKNAblaðið 2016/102 181 meðal barna og unglinga með ÁÞR.2,54 Rannsóknir sem þessar ábendingar byggja á hafa fylgt vönduðum aðferðum, tímalengd viðunandi (10-12 vikur) og viðunandi tímalengd á mögulega virk- um skammti (4-6 vikur). Þessar rannsóknir sýna meðaláhrifastærð samanborðið við lyfleysu í tvíblindum samanburðarrannsóknum (g = -0,43) með engum muni á milli ólíkra lyfja.12 Þetta þýðir að í lok meðferðar var meðalþátttakandi í SSRI með lægra CY-BOCS- skor sem nemur 16 hundraðstölum miðað við meðalþátttakanda í lyfleysu. Hér á landi hefur Lyfjastofnun eingöngu birt ábendingu fyrir sertralín hjá börnum með ÁÞR (6-17 ára). Byrjunarskammtur er 25 mg á dag fyrir 6-12 ára og 50 mg á dag fyrir 13-17 ára. Fyr- ir börn getur læknir aukið skammtinn í 50 mg eftir eina viku. Hámarksskammtur er 200 mg á dag.55 Þrátt fyrir ábendingar frá bandarísku og evrópsku lyfjastofnunum hefur Lyfjastofnun ekki gefið út ábendingu um notkun flúoxetín fyrir börn og unglinga með ÁÞR. Klínískar leiðbeiningar mæla með samfelldri notkun á stöðug- um skammti í 6-12 mánuði.2 Þessar leiðbeiningar byggja til dæmis á rannsókn á sertralíni sem benti til þess að minnst 12 mánaða með- ferð sé nauðsynleg og þátttakendur geti vænst þess að ná meiri ár- angri til langs tíma.57 Talið er að börn með ÁÞR þoli almennt SSRI vel og þessi lyf sýna greinilegan ávinning samanborið við skaðleg áhrif (adverse events) og afleiðingar ómeðhöndlaðs ÁÞR.56 Algengar aukaverkanir geta þó fylgt meðferð eins og einkenni sem tengj- ast verkjum eða sjúkdómum í meltingarfærum (lystarleysi, aukin matarlyst, magaverkur, vindgangur) en einnig sjálfsvígshugsanir og tilraunir.2 Sjálfsvígshætta er þó tiltölulega lítið vandamál miðað við meðferðarávinning samkvæmt heildargreiningu56 og nýlegri rannsókn á mjög stóru úrtaki barna með kvíðaraskanir.58 Þó er mikilvægt að fylgjast með hömluleysi (behavioral activation), sér- staklega hjá ungum börnum.59 Í nýjustu yfirlitsgreininni sem tiltæk er38 um þætti sem spá fyrir um svörun við SSRI kom fram að börn með ÁÞR og kipparaskan- ir eða hegðunarraskanir voru líklegri til þess að svara SSRI verr. Hins vegar eru engin gögn sem styðja að aldur, kyn, byrjunarald- ur eða tímalengd ÁÞR einkenna spái fyrir um svörun. HAM, SSRI eða HAM+SSRI sem fyrsta úrræði? Beinar samanburðarrannsóknir á HAM og SSRI benda til þess að HAM sé marktækt árangursríkara4,32,33 þó að munurinn sé lítill. Rannsóknir benda hins vegar ekki til þess að HAM+SSRI beri meiri árangur en HAM (g = -0,13).12 Samanburðarrannsóknir á fullorðnum með ÁÞR benda til sömu niðurstaðna.60 Þættir sem snúa að reynslu og hæfni gætu skipt máli varðandi byrjunar- meðferð. Í stærstu slembivalsrannsókninni á HAM og SSRI sem til er4 kom í ljós mikill munur eftir meðferðarstöðum. Þannig var árangur HAM mun meiri í Háskólanum í Pennsylvaníu, þar sem mjög margir hæfir meðferðaraðilar starfa, miðað við árang- ur HAM í Duke-háskóla, þar sem meðferðaraðilar voru ekki jafn reynslumiklir. Nánar tiltekið sýndi HAM jafn mikinn árangur og HAM+SSRI en meiri en SSRI í Pennsylvaníu, en í Duke sýndi HAM marktækt minni árangur en HAM+SSRI. Þetta bendir til þess að ef hæfni meðferðaraðila í að veita HAM er næg bæti það ekkert við árangurinn þó að barnið sé einnig meðhöndlað með SSRI. Ef hæfni meðferðaraðila í HAM er hins vegar lítil, er nauðsynlegt að bæta við SSRI til að ná fram sama árangri. Klínískar leiðbeiningar bandaríska barnageðlæknafélagsins mæla alltaf með HAM+SSRI ef einkenni eru alvarleg. Þessi tilmæli eru í andstöðu við evrópsk tilmæli og virðast ekki vera byggð á raungögnum heldur klínískri reynslu. Eins og áður var nefnt spá alvarleg einkenni í upphafi meðferðar fyrir um slakari árangur, óháð því hvaða meðferð er veitt (HAM, SSRI eða HAM+SSRI). Börn sem fá HAM+SSRI hafa með öðrum orðum ekki sýnt fram á marktækt betri árangur en börn sem fá eingöngu HAM eða SSRI.39 Þó að SSRI bæti litlu eða engu við HAM benda rannsóknir til að HAM+SSRI sé marktækt árangursríkara en SSRI eitt og sér,4,61 samanlagt er áhrifastærðin (g = -0,59).12 Þetta þýðir að meðalþátt- takandi í HAM+SSRI sé með lægra skor á CY-BOCS sem svarar 22 hundraðstölum. Sú heildargreining á samanburðarrannsóknum meðal fullorðinna og barna með ÁÞR sem nefnd var hér að ofan bendir einnig til þess að HAM+SSRI skili meiri árangri en SSRI eitt og sér.60 Hvernig meðferð er veitt hér á landi? Í könnun sem gerð var meðal barna- og unglingageðlækna hér á landi (n=7) voru þrír sem völdu venjulega SSRI-meðferð eingöngu sem fyrstu meðferð en fjórir vildu helst byrja með sálfræðimeðferð. Tveir af þeim vildu jafnframt meðhöndla börnin með SSRI en einn til viðbótar kaus að bæta SSRI við einungis ef einkenni voru mjög hamlandi. Sex þeirra nefndu þó að aldur barnanna skipti máli varðandi SSRI- meðferð, þannig voru mun meiri líkur á að sálfræðimeðferð ein og sér væri fyrsti meðferðarkostur ef börnin voru undir 10 ára aldri og væri beitt aðeins sálfræðimeðferð ef börnin voru undir 6 ára aldri. Börn sem svara fyrstu meðferð illa Ef hefðbundin HAM hefur ekki reynst árangursrík benda klínískar leiðbeiningar til að halda eigi áfram með HAM en bæta SSRI við.2,19 Hins vegar eru þessi tilmæli aðeins byggð á áliti sérfræðinga en ekki raungögnum. Valmöguleikarnir eru nokkrir: 1) Halda áfram með HAM, 2) Halda áfram með HAM en bæta SSRI við, 3) hætta með HAM og skipta yfir í SSRI. Aðeins er til ein rannsókn sem hefur prófað tvö af þessum þremur úrræðum í hópi barna sem enn höfðu umtalsverð einkenni eftir 14 vikulega HAM-tíma. Þessi rannsókn var hluti af norrænu verkefni þar sem 269 börn fengu HAM sem fyrstu meðferð.5 Þau sem enn höfðu miðlungs til alvar- leg einkenni fengu af handahófi annaðhvort áframhaldandi HAM, 10 tíma í 16 vikur, eða sertralín (16 vikur). Enginn munur kom í ljós eftir meðferð. Hins vegar minnkuðu einkenni umtalsvert í báð- um hópum.62 Í sömu rannsókn kom einnig í ljós að börn með ÁÞR og kipparöskun sem fengu sertralín sýndu betri árangur en þau sem héldu áfram með HAM, en enginn munur var á hópum með- al barna sem ekki höfðu kipparöskun.63 Einnig má spyrja hvort árangurs sé af vænta af SSRI hjá börnum sem hafa fengið tvöfalda meðferð með HAM (14+10 tíma). Nýleg opin rannsókn sýndi að aðeins sum börn gætu vænst góðrar svörunar (18%).64 Klínískar leiðbeiningar mæla með að skipt sé yfir í annað SSRI hjá börnum sem ekki svara fyrsta SSRI.2,19 Rannsóknargögn eru hins vegar af skornum skammti.2 Í meðferðarrannsókn á kvíða- Y F I R L I T

x

Læknablaðið

Beinir tenglar

Ef þú vilt tengja á þennan titil, vinsamlegast notaðu þessa tengla:

Tengja á þennan titil: Læknablaðið
https://timarit.is/publication/986

Tengja á þetta tölublað:

Tengja á þessa síðu:

Tengja á þessa grein:

Vinsamlegast ekki tengja beint á myndir eða PDF skjöl á Tímarit.is þar sem slíkar slóðir geta breyst án fyrirvara. Notið slóðirnar hér fyrir ofan til að tengja á vefinn.