Læknablaðið - 01.04.2016, Blaðsíða 23

LÆKNAblaðið 2016/102 183
ávinningurinn var mun meiri með því að auka sertralínskammt í
400 mg miðað við 200 mg á dag.91 Mikilvægt er að nefna aftur að
öll þessi meðferðarúrræði eru án ábendinga og aðeins takmörkuð
rannsóknargögn búa að baki.2 Eitt úrræði án ábendingar sem hefur
verið rannsakað að nokkru leyti er að bæta mótefni fyrir serótónín
5-HT3 tauganema við SSRI-meðferð (graníetrón og ondansetrón
Ondansetron).92 Ein tvíblind slembivalsrannsókn benti til ávinn-
ings við að bæta granisetrón við SSRI meðal fullorðinna með ÁÞR
(93) og tvær tvíblindar slembivalsrannsóknir bentu til þess að
sama aðferð með ondansetrón gæfi greinilegan ávinning.94,95 Vert
er að nefna enn og aftur að þessum úrræðum á að beita í samvinnu
við sérfræðinga og aðeins með börnum sem hvorki hafa svarað
HAM né SSRI.
Notkun á bensódíasepín (benzodiazepines) eins og klónasepam
(clonazepam) er ekki viðurkennd af bandaríka lyfjastofnuninni
og því fylgir aukin áhætta.2 Aðeins finnst eitt sjúkratilfelli með-
al barna með ÁÞR sem sýndi ávinning af flúoxetíni og benzod-
azepíni.96 Tvær tvíblindar slembivalsrannsóknir finnast meðal full-
orðinna með ÁÞR sem sýndu ekki neinn ávinning af klónasepam
þegar því var bætt við SSRI.97,98 Miðað við núverandi þekkingu er
ekki mælt með þessari meðferð.
Samantekt
Í þessari grein höfum við lýst stöðu meðferðarúrræða fyrir þrjá
ólíka hópa barna með ÁÞR, 1) ómeðhöndlaða ÁÞR, 2) börn sem hafa
verið meðhöndluð einu sinni eða oftar með fyrsta úrræði (HAM
eða SSRI) en svarað því illa og 3) meðferðarþolin ÁÞR. Almennt
má segja að rannsóknarniðurstöður séu í samræmi við klínískar
leiðbeiningar og þá sérstaklega evrópskar leiðbeiningar.19,99
Fyrir börn sem ekki hafa verið meðhöndluð áður, benda
rannsóknarniðurstöður sterklega til þess að þegar aðgengi
er að kunnáttufólki í HAM, eigi HAM ein og sér að vera fyrsti
meðferðarkostur og að HAM ein og sér sé jafn árangursrík og
HAM+SSRI þegar reynslumiklir HAM meðferðaraðilar veita með-
ferðina.4,100 Þegar ekki er aðgengi að sérfræðingum er líklegt að
SSRI til viðbótar eða eitt og sér sé mikilvægt. Nýleg norræn rann-
sókn bendir þó til þess að mögulegt sé að þjálfa meðferðaraðila til
þess að veita góða HAM-meðferð með sama árangri og á sérhæfð-
um meðferðarstöðum.5
Rannsóknir á börnum sem ekki hafa svarað fyrstu meðferð
eru takmarkaðar og niðurstöðum ber að taka með fyrirvara þar
til frekari gögn liggja fyrir. Helstu meðferðarleiðir fyrir börn
sem hafa verið meðhöndluð með HAM án svörunar eru: 1) halda
áfram með HAM, 2) hætta HAM og byrja með SSRI, 3) halda áfram
með HAM og einnig bæta við SSRI. Aðeins ein rannsókn er til
á þessum hópi sem benti til þess að það væri jafn árangursríkt
að 1) halda áfram með HAM og að 2) skipta yfir í SSRI.62 Helsta
meðferðarleiðin fyrir börn sem hafa verið meðhöndluð með SSRI
með takmarkaðri svörun er að skipta um SSRI. Hins vegar liggja
engin raungögn fyrir um þessa leið. Ef ekki er búið að bjóða upp á
HAM og sá möguleiki er fyrir hendi, benda rannsóknir til þess að
það gæti skilað mun meiri árangri umfram áframhaldandi SSRI-
meðferð.70
Rannsóknargögn fyrir meðferðarþolið ÁÞR eru mjög takmörk-
uð. Það er nauðsynlegt að rannsaka þennan hóp sérstaklega. Það
er meðal annars sár þörf á nýjum lyfjategundum sem eru áhrifa-
ríkari en SSRI. Sérstaklega í ljósi aukins skilnings á taugalíffræði
og taugaefnafræði. Það meðferðarúrræði sem er líklega mest notað
hér á landi á eftir HAM og SSRI eru annarrar kynslóðar geðrofslyf.
Þessi lyf hafa í för með sér umtalsverð skaðleg áhrif og á þessari
stundu er ekki vitað hvort kostirnir við slíka meðferð vegi upp á
móti þessum skaðlegu áhrifum. Við mælum með því að þessi lyf
verði aðeins notuð af sérfræðingum. Einnig þarf að rannsaka bet-
ur árangur daglegrar HAM-meðferðar.
ENGLISH SUMMARY
Pediatric obsessive-compulsive disorder (OCD) is characterized by rec-
urrent obsessions and compulsions. In this review we depict evidence-
-based treatments for pediatric OCD patients. We searched PubMed
for relevant publications including randomized controlled trials, reviews,
and expert guidelines. Substantial evidence for cognitive behavior
therapy (CBT) and specific serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) among
treatment-naïve patients shows that both treatments are effective. CBT
is significantly more effective than SSRI based on head-to-head trials.
The evidence for CBT- or SSRI-resistant patients is limited but indicates
that CBT and SSRI are effective treatments for CBT non-responders
while a combination of CBT and SSRI is the most effective treatment for
SSRI non-responders with no prior exposure to CBT. The current data
support clinical guidelines indicating that when CBT expertise is pres-
ent, one can successfully treat patients with CBT. CBT is also as effect-
ive as SSRI in non-responders after 14 weeks of CBT. The results did
not indicate that combined treatment of CBT and SSRI is more effective
than CBT delivered by experts. However, combined treatment is more
effective than SSRI in SSRI non-responders.
A Review and Recommendations of Evidence-Based Treatments
for Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder
Guðmundur Skarphéðinsson1, Bertrand Lauth2,3, Urður Njarðvík4, Tord Ivarsson1
1Center for Child and Adolescent Mental Health, Eastern and Southern Norway, 2University of Iceland, Faculty of Medicine, 3Landspitali - The University Hospital of Iceland,
4University of Iceland, Faculty of Psychology.
Key words: Obsessive-compulsive disorder, children and adolescents, treatment, Cognitive behavior therapy, selective serotonin reuptake inhibitors,
atypical antipsychotics, treatment-resistant, treatment-refractory.
Correspondence: Guðmundur Skarphéðinsson, gudmundur.skarphedinsson@r-bup.no
Y F I R L I T