Læknablaðið - 01.04.2016, Blaðsíða 20

180 LÆKNAblaðið 2016/102
hugsanir eða óþægilegar tilfinningar gera vart við sig.24 Niður-
stöður nýlegra heildargreininga11,12 sýna að HAM er árangursrík-
ara en biðlisti21,25-29 (Hedge’s g [g] = -1,42), lyfleysa (pill placebo)4 (g
= -0,96), meðferðarleysa (psychotherapy placebo) (g = -0,74), og SSRI
(g= -0,39).4,32,33 Þetta þýðir að í lok meðferðar var meðalþátttak-
andi í HAM með mun lægra skor á The Children‘s Yale-Brown
Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS)34 en meðalþátttakandi í
samanburðarhópi. Þetta samsvarar 46 hundraðstölum (percentile)
fyrir biðlista, 33 fyrir lyfleysu, 27 fyrir meðferðarleysu og 15 fyrir
SSRI.35 HAM er einnig árangursríkt meðal barna allt niður í þriggja
ára aldur þar sem gerð er greinileg aðlögun á þátttöku foreldra í
berskjöldunaræfingum.29 Klínískar leiðbeiningar mæla með því að
meðferðin taki mið af því að foreldrar eða öll fjölskyldan taki þátt
í meðferðinni.19 Nýlegar handbækur hafa tekið mið af þessu og
aðlagað mjög greinilega þátttöku foreldra í berskjöldunaræfing-
um og öðrum hlutum meðferðar.5,7,29,31 HAM fyrir börn með ÁÞR
krefst mikillar sérhæfni og þjálfunar ef góður árangur á að nást
og því mikilvægt að meðferðaraðilar sem vilja sinna þessari með-
ferð fái næga sérhæfingu.36 Ekki er vitað hversu margir íslenskir
meðferðaraðilar geta veitt þessa sérhæfðu meðferð en þar sem
sálfræðimeðferð er eins og stendur ekki niðurgreidd hafa margir
sjúklingar ekki aðgang að henni. Almennt má segja að eina niður-
greidda aðgengi að HAM megi finna á barna- og unglingageð-
deild Landspítala og á heilsugæslustöðvum. Foreldrar með börn
(undir 18 ára aldri) geta hins vegar sótt um umönnunarbætur til
að mæta meðferðarkostnaði. Sálfræðiþjónusta er einnig niður-
greidd af sjúkratryggingum fyrir börn yngri en 18 ára ef þau eru í
meðferð hjá sálfræðingum sem eru aðilar að rammasamningi sál-
fræðinga og Sjúkratrygginga Íslands.37
Um 30-50% barna hafa enn hamlandi einkenni þrátt fyrir
viðunandi meðferð.4,5,7,16 Þættir sem hafa spáð fyrir um lítinn ár-
angur eru til dæmis alvarleg einkenni í upphafi meðferðar,38-40
fylgiraskanir, önnur geðræn einkenni39-41 og einnig vandamál inn-
an fjölskyldu ( family dysfunction) á borð við að foreldrar og aðrir
fjölskyldumeðlimir aðlagi sig og sínar þarfir of mikið að einkenn-
um barnsins (high family accommodation) þannig að barnið sér sig
ekki knúið til að minnka einkenni eða taka þátt í meðferð.38,39,42
Hins vegar hefur það komið í ljós að þegar meðferðaraðili leggur
mikla áherslu á þátt foreldra í meðferð virðist óviðunandi fjöl-
skylduaðlögun ekki spá fyrir um slakan árangur.40 Að lokum spá
kipparaskanir ekki fyrir um árangur HAM.38,40,41
Ýmsar mismunandi útfærslur á HAM hafa verið rannsakaðar.
Til dæmis HAM í hópi. Þær rannsóknir sem eru tiltækar sýna að
þetta úrræði er jafn áhrifaríkt og hefðbundið einstaklingsmiðað
HAM, bæði strax eftir meðferð og einu ári eftir meðferð.25,43 Helsti
vandinn við hópmeðferð er að fá nægilega mikið og stöðugt flæði
sjúklinga þannig að hvert barn þurfi ekki að bíða of lengi eftir
meðferð.44 Þetta þýðir að hópmeðferð er kannski betur hægt að
framkvæma á stórri meðferðarstöð en lítilli. Annað vandamál er
að samband við meðferðaraðila er minna en í einstaklingsmeð-
ferð. Hins vegar eru mögulega einnig kostir við hópúrræði. Til
dæmis að hægt er að fylgjast með öðrum gera berskjöldunaræf-
ingar og læra þannig betur um framkvæmdina (modeling). Einnig
felast hugsanleg félagsleg áhrif í að gera heimaæfingar og fá
umbun fyrir þær frá öðrum. Einnig eru kostir á borð við að vita
að annað fólk geti haft svipuð einkenni (normalization) og að það
sé ekki neitt að skammast sín fyrir þó að maður hafi slík einkenni
(de-stigmatization).44
Hvað með HAM í hópi sem ætlað er sem meðferð við kvíða-
röskunum almennt en ekki sérstaklega ÁÞR? Á þessu stigi höfum
við ekki næga þekkingu til þess að velja á milli. Hins vegar er
til nýleg rannsókn á hópúrræðinu Klókum krökkum (Cool Kids)
með yfir 1800 þátttakendum, sem sýndi að börn og unglingar með
ÁÞR höfðu jafnmikinn ávinning af þessari meðferð eins og börn
með aðrar kvíðaraskanir.45 Við vitum hins vegar ekki hvort Klókir
krakkar sé jafn áhrifarík meðferð við einkennum ÁÞR og sérhæft
HAM.
Fleiri möguleikar eru fyrir hendi til þess að minnka kostnað
við meðferð. Almennt má segja að þessar leiðir hafi lítið verið
rannsakaðar. Í fyrsta lagi að bjóða upp á meðferð með sjálfshjálp-
arbók sem fyrsta meðferðarþrep.46 Engar rannsóknir á áhrif-
um sjálfshjálparbóka meðal barna með ÁÞR eru tiltækar. Annar
möguleiki er sjálfshjálparforrit (á netinu), með eða án sambands
við meðferðaraðila.47 Þriðji möguleikinn er að bjóða upp á meðferð
í gegnum fjarfundarbúnað. Þetta gæti orðið góður kostur hér á
landi í framtíðinni þar sem erfitt er að fá hæfa og reynslumikla
meðferðaraðila til að sinna meðferð um allt land. Ein slembivals-
rannsókn hefur sýnt að HAM veitt í gegnum skype var árangurs-
ríkara en biðlisti.27 Einnig hefur komið í ljós með slembivalsrann-
sókn að HAM veitt í gegnum síma sýndi ekki marktækt lakari
árangur en hefðbundið HAM á stofu.48 Að lokum má nefna að það
er mögulega breytilegt hversu marga meðferðartíma börn með
ÁÞR þurfi til að hljóta bata. Þannig væri hægt að minnka fjölda
tíma og rannsaka hvaða undirhópar ná árangri í styttri meðferð.
Þannig sýndi ein rannsókn ekki marktækan mun á 12 vikulegum
tímum með HAM og 5 tímum í 12 vikur. En bæði úrræði skiluðu
betri árangri en biðlisti.26
SRI
Fyrsta lyfjameðferð er serótónín-endurupptökuhamlandi lyf.2,19
Þessi hópur inniheldur klómípramín (Anafranil, Klomipramin)
sem er þríhringlaga geðdeyfðarlyf eða ósérhæft SRI og svo sérhæft
SRI (SSRI). Klómípramín er oft talið vera áhrifaríkara en SSRI (g =
-1,09 samanborið við lyfleysu).12 Þetta samsvarar því að í lok með-
ferðar var meðalþátttakandi sem fékk klómípramín-meðferð með
lægra skor á CY-BOCS sem nemur 36 hundraðstölum miðað við
meðalþátttakanda í lyfleysu. Flestar rannsóknir á klómípramíni
eru hins vegar frá þeim tíma þegar minni kröfur voru gerðar um
vandaðar rannsóknaraðferðir. Að auki voru flestir þátttakendur
í þessum rannsóknum í lyfjameðferð í fyrsta sinn þar sem kló-
mípramín var eina tiltæka lyfið. Nú er klómípramín ekki fyrsti
kostur fyrir börn með ÁÞR vegna algengra og skaðlegra aukaverk-
ana.12
SSRI-lyf sem hafa verið samþykkt af bandarísku og evrópsku
lyfja stofnunum eru: sertralín (Zoloft, Sertral, Sertralin,
Sertraline),4,49 flúvoxamín50 (ekki aðgengilegt hér á landi flúoxetín
(Fontex, Flúoxetín, Seromex)51,52 og paroxetín (Seroxat, Paxetin).53
Bandaríska lyfjastofnunin hefur gefið út ábendingu fyrir flú-
voxamín fyrir 8 ára og eldri (skammtar á bilinu 50-300 mg á dag),
flúoxetín fyrir 7 ára og eldri (10-80 mg á dag), og sertralín fyrir 6
ára og eldri (50-200 mg á dag). Paroxetín hefur þó ekki ábendingu
Y F I R L I T