Læknablaðið - 01.04.2016, Síða 21

LÆKNAblaðið 2016/102 181
meðal barna og unglinga með ÁÞR.2,54 Rannsóknir sem þessar
ábendingar byggja á hafa fylgt vönduðum aðferðum, tímalengd
viðunandi (10-12 vikur) og viðunandi tímalengd á mögulega virk-
um skammti (4-6 vikur). Þessar rannsóknir sýna meðaláhrifastærð
samanborðið við lyfleysu í tvíblindum samanburðarrannsóknum
(g = -0,43) með engum muni á milli ólíkra lyfja.12 Þetta þýðir að í
lok meðferðar var meðalþátttakandi í SSRI með lægra CY-BOCS-
skor sem nemur 16 hundraðstölum miðað við meðalþátttakanda í
lyfleysu. Hér á landi hefur Lyfjastofnun eingöngu birt ábendingu
fyrir sertralín hjá börnum með ÁÞR (6-17 ára). Byrjunarskammtur
er 25 mg á dag fyrir 6-12 ára og 50 mg á dag fyrir 13-17 ára. Fyr-
ir börn getur læknir aukið skammtinn í 50 mg eftir eina viku.
Hámarksskammtur er 200 mg á dag.55 Þrátt fyrir ábendingar frá
bandarísku og evrópsku lyfjastofnunum hefur Lyfjastofnun ekki
gefið út ábendingu um notkun flúoxetín fyrir börn og unglinga
með ÁÞR.
Klínískar leiðbeiningar mæla með samfelldri notkun á stöðug-
um skammti í 6-12 mánuði.2 Þessar leiðbeiningar byggja til dæmis á
rannsókn á sertralíni sem benti til þess að minnst 12 mánaða með-
ferð sé nauðsynleg og þátttakendur geti vænst þess að ná meiri ár-
angri til langs tíma.57 Talið er að börn með ÁÞR þoli almennt SSRI
vel og þessi lyf sýna greinilegan ávinning samanborið við skaðleg
áhrif (adverse events) og afleiðingar ómeðhöndlaðs ÁÞR.56 Algengar
aukaverkanir geta þó fylgt meðferð eins og einkenni sem tengj-
ast verkjum eða sjúkdómum í meltingarfærum (lystarleysi, aukin
matarlyst, magaverkur, vindgangur) en einnig sjálfsvígshugsanir
og tilraunir.2 Sjálfsvígshætta er þó tiltölulega lítið vandamál miðað
við meðferðarávinning samkvæmt heildargreiningu56 og nýlegri
rannsókn á mjög stóru úrtaki barna með kvíðaraskanir.58 Þó er
mikilvægt að fylgjast með hömluleysi (behavioral activation), sér-
staklega hjá ungum börnum.59
Í nýjustu yfirlitsgreininni sem tiltæk er38 um þætti sem spá fyrir
um svörun við SSRI kom fram að börn með ÁÞR og kipparaskan-
ir eða hegðunarraskanir voru líklegri til þess að svara SSRI verr.
Hins vegar eru engin gögn sem styðja að aldur, kyn, byrjunarald-
ur eða tímalengd ÁÞR einkenna spái fyrir um svörun.
HAM, SSRI eða HAM+SSRI sem fyrsta úrræði?
Beinar samanburðarrannsóknir á HAM og SSRI benda til þess að
HAM sé marktækt árangursríkara4,32,33 þó að munurinn sé lítill.
Rannsóknir benda hins vegar ekki til þess að HAM+SSRI beri
meiri árangur en HAM (g = -0,13).12 Samanburðarrannsóknir á
fullorðnum með ÁÞR benda til sömu niðurstaðna.60 Þættir sem
snúa að reynslu og hæfni gætu skipt máli varðandi byrjunar-
meðferð. Í stærstu slembivalsrannsókninni á HAM og SSRI sem
til er4 kom í ljós mikill munur eftir meðferðarstöðum. Þannig
var árangur HAM mun meiri í Háskólanum í Pennsylvaníu, þar
sem mjög margir hæfir meðferðaraðilar starfa, miðað við árang-
ur HAM í Duke-háskóla, þar sem meðferðaraðilar voru ekki jafn
reynslumiklir. Nánar tiltekið sýndi HAM jafn mikinn árangur og
HAM+SSRI en meiri en SSRI í Pennsylvaníu, en í Duke sýndi HAM
marktækt minni árangur en HAM+SSRI. Þetta bendir til þess að
ef hæfni meðferðaraðila í að veita HAM er næg bæti það ekkert
við árangurinn þó að barnið sé einnig meðhöndlað með SSRI. Ef
hæfni meðferðaraðila í HAM er hins vegar lítil, er nauðsynlegt að
bæta við SSRI til að ná fram sama árangri.
Klínískar leiðbeiningar bandaríska barnageðlæknafélagsins
mæla alltaf með HAM+SSRI ef einkenni eru alvarleg. Þessi tilmæli
eru í andstöðu við evrópsk tilmæli og virðast ekki vera byggð á
raungögnum heldur klínískri reynslu. Eins og áður var nefnt spá
alvarleg einkenni í upphafi meðferðar fyrir um slakari árangur,
óháð því hvaða meðferð er veitt (HAM, SSRI eða HAM+SSRI).
Börn sem fá HAM+SSRI hafa með öðrum orðum ekki sýnt fram á
marktækt betri árangur en börn sem fá eingöngu HAM eða SSRI.39
Þó að SSRI bæti litlu eða engu við HAM benda rannsóknir til
að HAM+SSRI sé marktækt árangursríkara en SSRI eitt og sér,4,61
samanlagt er áhrifastærðin (g = -0,59).12 Þetta þýðir að meðalþátt-
takandi í HAM+SSRI sé með lægra skor á CY-BOCS sem svarar 22
hundraðstölum. Sú heildargreining á samanburðarrannsóknum
meðal fullorðinna og barna með ÁÞR sem nefnd var hér að ofan
bendir einnig til þess að HAM+SSRI skili meiri árangri en SSRI
eitt og sér.60
Hvernig meðferð er veitt hér á landi? Í könnun sem gerð var
meðal barna- og unglingageðlækna hér á landi (n=7) voru þrír
sem völdu venjulega SSRI-meðferð eingöngu sem fyrstu meðferð
en fjórir vildu helst byrja með sálfræðimeðferð. Tveir af þeim vildu
jafnframt meðhöndla börnin með SSRI en einn til viðbótar kaus
að bæta SSRI við einungis ef einkenni voru mjög hamlandi. Sex
þeirra nefndu þó að aldur barnanna skipti máli varðandi SSRI-
meðferð, þannig voru mun meiri líkur á að sálfræðimeðferð ein og
sér væri fyrsti meðferðarkostur ef börnin voru undir 10 ára aldri
og væri beitt aðeins sálfræðimeðferð ef börnin voru undir 6 ára
aldri.
Börn sem svara fyrstu meðferð illa
Ef hefðbundin HAM hefur ekki reynst árangursrík benda klínískar
leiðbeiningar til að halda eigi áfram með HAM en bæta SSRI við.2,19
Hins vegar eru þessi tilmæli aðeins byggð á áliti sérfræðinga en
ekki raungögnum. Valmöguleikarnir eru nokkrir: 1) Halda áfram
með HAM, 2) Halda áfram með HAM en bæta SSRI við, 3) hætta
með HAM og skipta yfir í SSRI. Aðeins er til ein rannsókn sem
hefur prófað tvö af þessum þremur úrræðum í hópi barna sem
enn höfðu umtalsverð einkenni eftir 14 vikulega HAM-tíma. Þessi
rannsókn var hluti af norrænu verkefni þar sem 269 börn fengu
HAM sem fyrstu meðferð.5 Þau sem enn höfðu miðlungs til alvar-
leg einkenni fengu af handahófi annaðhvort áframhaldandi HAM,
10 tíma í 16 vikur, eða sertralín (16 vikur). Enginn munur kom í ljós
eftir meðferð. Hins vegar minnkuðu einkenni umtalsvert í báð-
um hópum.62 Í sömu rannsókn kom einnig í ljós að börn með ÁÞR
og kipparöskun sem fengu sertralín sýndu betri árangur en þau
sem héldu áfram með HAM, en enginn munur var á hópum með-
al barna sem ekki höfðu kipparöskun.63 Einnig má spyrja hvort
árangurs sé af vænta af SSRI hjá börnum sem hafa fengið tvöfalda
meðferð með HAM (14+10 tíma). Nýleg opin rannsókn sýndi að
aðeins sum börn gætu vænst góðrar svörunar (18%).64
Klínískar leiðbeiningar mæla með að skipt sé yfir í annað SSRI
hjá börnum sem ekki svara fyrsta SSRI.2,19 Rannsóknargögn eru
hins vegar af skornum skammti.2 Í meðferðarrannsókn á kvíða-
Y F I R L I T