Læknablaðið - 01.09.2016, Blaðsíða 19

LÆKNAblaðið 2016/102 387
Mynd 1d. Segulómskoðun, T2 viktuð mynd, sýnir æðaflækjuna. Blóðið er svart inni í
æðaflækjunni. Engin merki eru um bjúg á aðlægum svæðum. Einnig má sjá blóð í hægra
heilahólfi, þar er blóðið bæði svart og hvítt. Fer það eftir aldri blóðsins.
Mynd 1c. TS æðamynd sýnir að M1 æðin (löng hvít ör) er stærri en samsvarandi æð
hinum megin. Einnig má sjá tvær M2 æðar sem næra æðaflækjuna (stuttar hvítar örv-
ar). Þær eru stærri en samsvarandi æðar á hinni hliðinni. Einnig má sjá stóra fráflæðis-
bláæð (svartar örvar) sem liggur að þverstokki (sinus tranversus) á hægri hlið.
Y F I R L I T S G R E I N
skýrum hætti og hefur yfirburði yfir segulómæðamynd. Segulóm-
skoðunin gefur þó betri mynd af tengslum æðaflækju og aðlægs
heilavefs.2 Hefðbundin æðamyndataka (conventional angiography)
er kjörrannsókn þegar kemur að því að gefa sem skarpasta mynd
af uppbyggingu æðaflækjunnar, til að sýna fram á tilvist æðagúls
og kortleggja bláæðafráflæðið. Æðaflækjur geta breyst og stækkað
með tímanum. Þeim breytingum má fylgja eftir með myndrann-
sóknum.
Náttúrulegur gangur og horfur
Stór krufningarannsókn gaf til kynna að eingöngu 12% æðaflækja
sýndu einkenni.15 Þetta virðist vanmat því að aðrar rannsóknir
benda til þess að flestar æðaflækjur blæði að minnsta kosti einu
sinni.5,16 Flestar rannsóknir mæla árlega grunnáhættu á blæðingu
á bilinu 2-4%.10,16-18 Blæðingunum fylgir 5-10% dánartíðni og allt að
helmingur hlýtur varanlega fötlun.5 Eftir að klínísk blæðing hefur
átt sér stað er árleg áhætta talin hærri en grunnáhættan. Þar eru
tölur þó mjög á reiki, allt frá 4,5-34,4%.10,16,19 Besta nálgunin telur
um 6% blæðingarlíkur á fyrsta árinu eftir blæðingu. Eftir fyrsta
árið tekur grunnáhættan aftur við (2-4%).17,20 Í framskyggnri rann-
sókn meðal 622 einstaklinga með æðaflækju sem fylgt var eftir að
meðaltali í 2-3 ár var árleg hætta á blæðingu 5,9% hjá þeim sem
höfðu blætt en 1,3% meðal þeirra sem ekki höfðu blætt.10
Ákveðnir þættir auka hættuna á blæðingu. Þeir helstu eru: til-
vist æðagúls, fráflæði inn í djúpa bláæðakerfið, djúp staðsetning
æðaflækjunnar, til að mynda í djúphnoðum (basal ganglia), fjöldi
fráflæðisbláæða og loks bláæðaþrengsli.10,21
Einnig fylgja ómeðhöndluðum æðaflækjum í hnakkagróf
(posterior fossa) verri horfur.22 Sjúklingar með litlar æðaflækjur
eru líklega í hlutfallslega meiri blæðingarhættu vegna þess að hjá
þeim er þrýstingurinn í hreiðrinu (nidus) jafnan hærri. Hækkaður
blóðþrýstingur eykur einnig hættuna á blæðingu.
Meðferð
Áður fyrr var talið rétt að bjóða flestum einstaklingum með
æðaflækju íhlutandi meðferð. Var það fyrst og fremst vegna ár-
legrar blæðingaráhættu sem nefnd var að ofan. Landslagið í
þessum efnum hefur breyst töluvert vegna svokallaðrar ARUBA
(A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Mal-
formations) rannsóknar sem birtist fyrir tæpum tveimur árum. Í
þeirri rannsókn var 223 manns með æðaflækju í heila sem ekki
hafði blætt slembiraðað, annars vegar í hóp án inngrips og hins
vegar í meðferðarhóp (skurðaðgerð, geislun eða innanæðar-
lokun).23 Eftir 33 mánaða eftirfylgd að meðaltali var dauði eða
heilablóðfall marktækt algengara (31%) í meðferðarhópnum en í
hinum hópnum (10%). Því var frekari innskráning í rannsóknina
stöðvuð. Fimm ára eftirfylgd hefur ekki breytt niðurstöðunni.
Vissulega hafa ýmsir gagnrýnt aðferðafræði rannsóknarinnar en
niðurstöðurnar munu líklega leiða til þess að meðferð einstak-
linga með æðaflækju í heila verði íhaldssamari en áður. Ekki síst á
það við hjá þeim einstaklingum sem ekki hafa blætt.
Því verður í hverju tilviki að spyrja eftirfarandi spurninga:
Eru líkur á því að meðferðin valdi sjúklingi meiri skaða en sé hún
ekki framkvæmd? Er hættan á blæðingu það mikil að hún krefj-