Læknablaðið - 01.09.2016, Blaðsíða 27

LÆKNAblaðið 2016/102 395
Því er skynsamlegt að fylgja þessum sjúklingum eftir þegar liðnir
eru 10-14 dagar frá áverka. Þá hefur bólga og verkur oft minnkað
og líklegra er að skoðun gagnist við að ákvarða greiningu. Ekki
liggja fyrir tíðnitölur um orsakir liðblæðinga eftir áverka þegar
gerviliður er til staðar. Ljóst er að áverkar á fremra krossband og
liðþófa koma ekki til greina þar sem hvort tveggja er fjarlægt við
liðskiptaaðgerðir og því er nauðsynlegt að leita annarra skýringa.
Rof á fjórhöfðavöðva læris er mismunagreining við liðblæðingu
í hné eftir áverka á bæði eigin lið og þegar gerviliður er til stað-
ar. Greiningin getur verið vandasöm eins og raunin var í þessu
tilfelli en áverkinn greinist ekki við fyrstu skoðun í allt að 38%
tilvika.7 Í einhverjum tilvikum má rekja þetta til þess að kröftug
liðblæðing dylur þá gróp sem myndast rétt ofan við hnéskelina
þar sem algengast er að sinin rofni. Oftast er til staðar máttleysi í
réttu (extension) á hnénu. Greiningin verður enn erfiðari ef aðeins
er um að ræða hlutaáverka (partial rupture) þar sem fyrrnefnd gróp
verður ekki jafn áberandi og réttikraftur hverfur ekki að fullu. Í
hnjám með gervilið er algengi rofs á fjórhöfðavöðva læris á bilinu
0,1 til 1,1%.8
Ef vafi leikur á greiningunni eftir klíníska skoðun er oft gerð
ómskoðun en niðurstaðan getur verið breytileg eftir því hvaða
röntgenlæknir framkvæmir rannsóknina. Perfitt og félagar lýstu
því að næmi ómskoðunar væri 100% en sértækið aðeins 67%.9 Til
að forðast óþarfa meðferð þarf að hafa þetta í huga áður en óm-
skoðun er pöntuð og við túlkun á niðurstöðunum ef hún er fram-
kvæmd. Ein lausn gæti verið að framkvæma segulómskoðun en
næmi og sértæki hennar var 100% í fyrrgreindri rannsókn. Það
hefur til skamms tíma verið vandkvæðum bundið að framkvæma
segulómskoðun þegar gerviliður er til staðar en með bættri tækni
hafa möguleikarnir á því að greina mjúkvefjaáverka nálægt gervi-
liðum aukist.
Þegar liðblæðing er til staðar eftir áverka á hné er stundum
stungið á liðnum til að tæma út blóðið. Út frá þeim rannsóknum
sem gerðar hafa verið er hvorki hægt að mæla með eða á móti lið-
ástungu við þessar aðstæður.6 Mögulegur ávinningur felst í minni
verkjum og aukinni hreyfigetu en hann þarf að vega upp á móti
sýkingarhættu, auk þess sem tilhneigingin er sú að það safnist
aftur fyrir blóð í liðnum skömmu eftir ástungu. Árni Jón Geirsson
og félagar áætluðu að sýkingartíðnin eftir liðástungur á Íslandi
væri 0,037%.10 Áætlað hefur verið að í nágrenni við aðskotahlut
þurfi 100.000 sinnum minna magn af Staphylococcus aureus til að
valda sýkingu en þegar aðskotahlutur er ekki til staðar.5 Gervi-
liður hefur verið talinn frábending fyrir liðástungu. Hvað varðar
liðblæðingu eftir áverka á eigin lið framkvæma höfundar sjaldan
liðástungu, helsta ábendingin væri sú að sjúklingurinn hafi mikla
verki í hvíld.
Til að greina sýkingar í gerviliðum er nauðsynlegt að vera vel á
varðbergi því birtingarmyndin getur verið lúmsk. Félögin Americ-
an Academy of Orthopaedic Surgeons og Infectious Diseases Soci-
ety of America hafa hvort um sig gefið út leiðbeiningar um upp-
vinnslu á sýkingum í gerviliðum.11,12 Í þeim kemur fram að grunur
um sýkingu í gervilið ætti að vakna við bæði bráða og langvarandi
verki sem og við viðvarandi vessa frá skurðsári eða tilvist fistils.
Hækkun á hvítum blóðkornum eða hiti eru ekki forsenda fyrir
greiningu enda einungis til staðar hjá hluta sjúklinga. Mælst er til
þess að CRP og sökk sé mælt ef grunur er um sýkingu í gervilið.
Ef bæði próf eru hækkuð er næmið 96-100% og sértækið 79-93%.3
Taka skal röntgenmynd. Ef sjúklingurinn er með hita, ef einkenni
komu hratt fram eða grunur er um bakteríudreyri (bacteremia) skal
senda blóð í ræktun. Liðástunga er mikilvægur hluti uppvinnsl-
unnar. Þegar um eigin liði er að ræða er sú hugmynd útbreidd
að miða greininguna á liðsýkingu við fleiri en 50.000 hvít blóð-
korn/µl í liðvökva, þótt réttmæti þessara marka hafi verið dregið
í efa.13 Mörkin eru mun lægri þegar um gervilið er að ræða. Við
bráðar sýkingar í gerviliðum í hnjám hefur verið lagt til að miða
við 20.000 hvít blóðkorn/µl en 1100-4000 í langvinnum sýkingum.14
Nauðsynlegt er að senda liðvökva í bakteríuræktun. Til að auka
líkur á því að sýkingarvaldur ræktist er talinn kostur að bíða með
gjöf sýklalyfja ef ástand sjúklingsins leyfir þangað til allar fyrir-
hugaðar sýklaræktanir hafa verið teknar, bæði með ástungu en
einnig vefjasýni ef opin aðgerð er fyrirhuguð.
Skilgreiningin á sýkingu í gervilið hefur til skamms tíma ver-
ið á reiki sem hefur torveldað samanburð á vísindarannsóknum.
Árið 2011 setti hins vegar MSIS (Muskuloskeletal Infection Soci-
ety) fram skilgreiningu á sýkingu í gervilið (tafla I).14 Sýking telst
vera til staðar ef eitt meiriháttar skilmerki (major criteria) er upp-
fyllt eða fjögur minniháttar skilmerki (minor criteria). Deilt er um
notagildi smásjárskoðunar á vefjasýnum og ef hún er ekki fram-
kvæmd nægja þrjú undirskilmerki til að sýking teljist vera til stað-
ar.3 Mikilvægt er að meta hvert tilfelli fyrir sig en sýking getur
verið til staðar þó að þessi skilmerki séu ekki uppfyllt, sérstaklega
ef um er að ræða sýkla með lága meinvirkni (virulence) svo sem
Propionibacterium acnes.
Bakteríur sem valda sýkingum í gerviliðum hafa tilhneigingu
til að safnast saman í örveruþekju (biofilm). Frumur ónæmiskerfis-
ins og sýklalyf eiga erfitt með að vinna á bakteríum í örveruþekju,
hugsanlega vegna þess að það hægist verulega á efnaskiptum
bakteríanna.5 Hreinsun með skurðaðgerð getur komið að gagni
við meðhöndlun á sýkingum í gerviliðum. Það tekur tíma fyrir
örveruþekju að myndast og því hefur það vissa þýðingu við val á
tegund skurðmeðferðar hversu lengi einkenni sýkingar hafa verið
til staðar.12 Ef einkenni hafa staðið í minna en þrjár vikur eða koma
upp innan við 30 dögum frá frumaðgerð þá mæla fyrrgreindar
leiðbeiningar Infectious Diseases Society of America með skurð-
S J Ú K R A T I L F E L L I
Tafla I. Skilgreining MSIS (Muskuloskeletal Infection Society) á sýkingu í
gervilið. Sýking er til staðar ef eitt af tveimur meiriháttar skilmerkjum er uppfyllt
eða fjögur af sex minniháttar skilmerkjum.14
Meiriháttar skilmerki (Major criteria)
Fistill með samgang við gerviliðinn er til staðar
Sýkill ræktast frá tveimur aðskildum vefja- eða liðvökvasýnum sem tekin eru
frá liðnum
Minniháttar skilmerki (Minor criteria)
Hækkað sökk og CRP
Hækkuð hvít blóðkorn í liðvökva
Hækkað hlutfall daufkyrninga í liðvökva
Gröftur er til staðar í liðnum
Sýkill ræktast frá einu vefja- eða liðvökvasýni sem tekið er frá liðnum
Hækkað hlutfall daufkyrninga í vefjasýni frá liðnum*
*Fleiri en 5 daufkyrningar á felt í 5 feltum þegar skoðað er með 400-faldri stækkun