Læknablaðið - 01.09.2016, Blaðsíða 20

388 LÆKNAblaðið 2016/102
ist aðgerðar? Til að tryggja að sjúklingurinn fái bestu mögulegu
meðferð er nauðsynlegt að teymi sérfræðinga taki slíka ákvörðun.
Hafa ber í huga að skortur er á rannsóknum sem bera saman mis-
munandi meðferðarform (skurðaðgerð, þrívíddarmiðuð geisla-
meðferð og innanæðarlokun). Fleiri en ein meðferðartegund getur
komið til greina hjá sama sjúklingi. Kostir einnar meðferðar geta
vegið upp vankanta annarrar.24
Ef ákveðið er að meðhöndla er markmið meðferðarinnar full
lokun æðaflækjunnar. Lokun að hluta er ekki talin leiða til minni
blæðingaráhættu. Þó að höfuðmarkmið meðferðarinnar sé að fyr-
irbyggja blæðingu beinist meðferðin einnig að öðrum hugsanleg-
um afleiðingum flækjunnar, svo sem flogum og höfuðverk.24
Meta verður hvert tilfelli með tilliti til þeirra þátta sem hafa
áhrif á horfur og áhættu meðferðar. Ef blætt hefur frá lítilli æða-
flækju sem situr á aðgengilegum stað og er ekki umvafin afar
mikilvægum heilavef myndu líklega flestir vera sammála um að
meðferðarinngrip sé æskilegt. Hins vegar er aðgerð ekki sjálfgefið
úrræði ef æðaflækjan er stór, ef hún er staðsett á viðkvæmu svæði,
nærð af mörgum slagæðum og hefur aldrei blætt.
Æðaflækjur í heila eru mjög mismunandi að uppbyggingu. Þær
geta nærst frá einni eða fleiri af stóru heilaslagæðunum. Þetta á
ekki síst við um stærri æðaflækjur sem liggja á mörkum næringar-
svæða tveggja slagæða. Bláæðafráflæði æðaflækja getur einnig
verið breytilegt. Það getur tengst djúpa eða grunna bláæðakerfinu
í heilanum eða tæmst beint inn í stóran bláæðastokk (sinus) eða
haft alla ofannefnda farvegi. Áður en tekin er afstaða til meðferð-
ar er nauðsynlegt að kortleggja flækjuna vel með æðamyndatöku.
Skurðaðgerð
Skurðaðgerð gegnir stóru hlutverki við meðferð æðaflækja. Ekk-
ert meðferðarform er eins áhrifaríkt hvað varðar skjóta lokun
flækjunnar.1 Í tilfelli 67 sjúklinga með æðaflækju sem var minni
en 3 cm í þvermál tókst að loka flækjunni með skurðaðgerð í 94%
tilfella.25 Athyglisvert var að 45% æðaflækjanna voru á svæðum
sem almennt teljast illa aðgengileg, eins og stúkan (thalamus),
heilastofn og svæðið í kringum heilahólfin. Kosturinn við skurð-
aðgerð, ef hún tekst, er að æðaflækjunni er eytt. Skurðaðgerð er
þó aldrei hættulaus.
Ákvörðun um skurðaðgerð ræðst af eftirfarandi þáttum: stærð
æðaflækjunnar, staðsetningu, fjölda nærandi slagæða, magni
blóðflæðis í gegnum flækjuna, blóðþurrðareinkennum frá um-
lykjandi heilavef, mikilvægi aðliggjandi heilavefs og loks bláæða-
frárennsli. Svokallaður Spetzler-Martin-skali hefur verið notaður
til þess að meta áhættu skurðaðgerðar (sjá töflu I).26 Skalinn stigar
æðaflækjur út frá þremur þáttum sem hafa forspárgildi varðandi
áhættu skurðaðgerðar: stærsta þvermál æðaflækjunnar, staðsetn-
ing (hvort flækjan er á viðkvæmum stað) og hvort fráflæði sé inn
í djúpa bláæðakerfið. Bæði aftur- og framskyggnar rannsóknir
hafa sýnt náið samband milli fjölda stiga og skurðáhættunnar. Oft
er sjúklingum með stig I til III á Spetzler-Martin-skalanum boð-
in skurðaðgerð. Alvarlegir fylgikvillar við skurðaðgerð hjá þeim
hópi eru fátíðir.27,28 Við stig III er oft mælt með innanæðarlokun
á undan skurðaðgerð. Skurðaðgerð fylgir mun hærri tíðni fylgi-
kvilla ef stigin eru IV og V, þá er skurðaðgerð sjaldnast beitt.23,27,29
Geislameðferð
Gjarnan er mælt með geislameðferð ef æðaflækjan er minni en 3
cm í þvermál og er á viðkvæmum stað þar sem skurðaðgerð gæti
leitt til nýrra taugaeinkenna og fötlunar. Helsti ókostur geislameð-
ferðar er biðtími, 1 til 3 ár, þar til hámarkslokunaráhrif nást. Á
biðtímanum er hætta á blæðingu. Líkur á fullri lokun eru minni
en við skurðaðgerð.30-32
Snemmkomnir fylgikvillar geislameðferðar geta verið flog,
ógleði, uppköst, og höfuðverkur. Þessir fylgikvillar ganga flestir
sjálfkrafa yfir. Í einni rannsókn fengu 5,2% sjúklinga skammvinn
taugaeinkenni en 1,4% hlutu viðvarandi taugaeinkenni.30 Síð-
komnir fylgikvillar (vikum og árum eftir meðferðina) eru floga-
veiki, blæðing, geisladrep og bjúgur. Þeim mun stærri sem æða-
flækjan er, þeim mun meiri hætta er á fylgikvillum og minni líkur
á að full lokun náist.30,33 Hagstæðar niðurstöður hafa verið birtar
fyrir stærri æðaflækjur með stigaðri (staged) geislameðferð. Þá er
geisluninni beint á mismunandi svæði á mismunandi tímum með-
Tafla I. Skali Spetzler-Martin yfir skurðáhættu sjúklinga með æðaflækju. Fleiri
stig, meiri áhætta.
Stærð (lengsta þvermál) Stig
0-3 cm 1
3,1-6,0 cm 2
>6 cm 3
Staðsetning
Ekki á viðkvæmum stað 0
Á viðkvæmum stað 1
Djúpt bláæðafráflæði
Ekki til staðar 0
Til staðar 1
Tafla II. Samanburður á mismunandi meðferðarformum við æðaflækju í heila.
Meðferðarform Kostir Ókostir
Skurðaðgerð Áhrifarík eyðing æðaflækju og skjót minnkun
blæðingarhættu
Hætta á snemmkomnum taugaeinkennum
Innanæðarlokun Minnkun æðaflækju fæst um leið og nærandi æðum
eða æðagúl er lokað. Stutt spítalavist
Sjaldnast full lokun á æðaflækju. Viss hætta á nýjum
taugaeinkennum vegna blæðingar eða heilablóðþurrðar
Þrívíddarmiðuð
geislameðferð
Ekki ífarandi inngrip. Stutt spítalavist 1-3 ára bið eftir fullum áhrifum á æðaflækju. Á meðan er
hætta á blæðingu. Hætta á síðkomnum geislaskaða
Y F I R L I T S G R E I N