Læknablaðið - Oct 2018, Page 44

472 LÆKNAblaðið 2018/104
Samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu
nr. 40/2007 skiptist heilbrigðisþjónusta í
almenna heilbrigðisþjónustu og sérhæfða
heilbrigðisþjónustu. Sérhæfð heilbrigðis-
þjónusta er meðal annars veitt á starfsstof-
um heilbrigðisstarfsmanna, sbr. 3. mgr.
7. gr. laganna. Starfsstofur sérfræðilækna
falla hér undir.
Samkvæmt lögum um sjúkratryggingar
nr. 112/2008 eru allir landsmenn sjúkra-
tryggðir og eiga sem slíkir m.a. rétt á
rannsóknum og meðferð hjá sérgreina-
læknum sem samið hefur verið við, sbr.
19. gr. laganna. Sjúkratryggingar Íslands
(SÍ) sömdu síðast við sérgreinalækna með
sérstökum rammasamningi í desember
2013. Gildistími rammasamningsins er 5
ár, frá 1. janúar 2014 til 31. desember 2018.
Með rammasamningnum er sjúkratryggð-
um tryggður aðgangur að rannsóknum og
meðferð hjá sérgreinalæknum með þeim
hætti sem lög um sjúkratryggingar gera
ráð fyrir. Þessi rammasamningur komst
á eftir að sérfræðilæknar höfðu verið án
samnings frá fyrri hluta árs 2011.
Rammasamningurinn og samstarfs-
samningur sem SÍ og Læknafélag Reykja-
víkur (LR) gerðu samhliða honum er skýr
um framkvæmd mála. Í samstarfssamn-
ingnum er til dæmis rakið hvernig fara á
með umsóknir frá sérgreinalæknum sem
óska eftir aðild að rammasamningnum
meðan hann er í gildi. Þrátt fyrir þetta
ákvað heilbrigðisráðherra einhliða með
bréfi 10. desember 2015 að loka aðgangi
nýrra sérfræðilækna að þessum samningi
frá 1. janúar 2016. Í framhaldinu hafnaði SÍ
umsóknum allra sérgreinalækna sem ósk-
uðu eftir aðgangi að rammasamningnum
eftir það tímamark.
Hinn 18. september síðastliðinn
felldi Héraðsdómur Reykjavíkur úr gildi
ákvörðun SÍ um slíka höfnun og dæmdi
stofnunina til að greiða viðkomandi
lækni málskostnað. Í dómnum er vísað
til þess að með rammasamningnum hafi
verið lagður grunnur að umfangsmikilli
sérhæfðri heilbrigðisstarfsemi sjálfstætt
starfandi sérgreinalækna til langs tíma,
meðal annars í þágu almennings í landinu
og þeirra sem starfa eða hyggjast starfa
sem sérgreinalæknar. Rammasamningur-
inn feli SÍ meðal annars að fjalla faglega
um umsóknir sérgreinalækna sem óski
eftir aðild og ákveða hvort á þær skuli
fallist. Aðildin að samningnum sé þannig
háð matskenndu ákvörðunarferli. Hvorki
rammasamningi né samstarfssamningi
hafi verið sagt upp og séu þeir því báðir
enn í gildi og leggi gagnkvæmar skyldur
á samningsaðila. Við mat umsókna sé gert
ráð fyrir faglegu efnislegu mati SÍ á um-
sækjanda, hvort hann teljist vera hæfur og
hvort hann uppfylli önnur skilyrði til að
starfa samkvæmt rammasamningnum og
hvort fyrir hendi sé þörf innan heilbrigð-
iskerfisins fyrir sérgreinalæknisþjónustu
umsækjanda. Aðild að samningnum
sé því ætlað að vera matskennd stjórn-
valdsákvörðun þar sem taka eigi tillit
til margra faglegra þátta, bæði varðandi
umsækjandann, starfsemi, rekstur og gæði
heilbrigðiskerfisins í víðum skilningi auk
fjárhagslegra þátta og þá skuli enn fremur
hafa hagsmuni hinna sjúkratryggðu að
leiðarljósi. Í dómnum er á það bent að heil-
brigðisráðherra hafi með fyrirmælum sín-
um til SÍ þrengt verulega að faglegu mati
stofnunarinnar á sérfræðilækna sem um-
sækjendur og þörf fyrir sérgreinalæknis-
þjónustu þeirra. Í því hafi falist brot á
lögmætisreglu og meginreglu stjórnsýslu-
réttar um skyldubundið mat stjórnvalds.
Ákvörðun SÍ um að synja viðkomandi
sérgreinalækni aðgangi að rammasamn-
ingnum samkvæmt umsókn hafi því verið
haldin verulegum annmörkum sem leiði
til ógildingar ákvörðunarinnar.
Það sem er athyglisvert í þessu máli er
sú staðreynd að heilbrigðisráðherra gaf
undirstofnun sinni fyrirmæli um verklag
sem dómstóll hefur metið ólögmætt þar
sem það fór í bága við gildandi samn-
ing. Með fyrirmælum af þessu tagi setur
heilbrigðisráðherra undirstofnun sína
og stjórnendur hennar í óþolandi stöðu.
Enda hafði forstjóri SÍ alllöngu áður en
þessi dómur gekk tjáð sig í fjölmiðlum
um þessi fyrirmæli og gagnrýnt harðlega
að stofnunin mætti ekki fylgja verklagi
samstarfssamningsins um umsóknir nýrra
sérgreinalækna inn á samninginn. Í máli
forstjórans kom skýrt fram að SÍ teldi
fyrirmæli ráðherra ekki standast samn-
inginn. Þessi skoðun forstjórans hefur nú
verið staðfest í áður tilvitnuðum dómi.
Það er sérstakt ánægjuefni hversu
þunga áherslu dómurinn leggur á rétt og
hagsmuni hinna sjúkatryggðu. Það virðist
oft gleymast í umræðunni um sjálfstæða
starfsemi sérgreinalækna að sjúkratryggð-
ir eiga samkvæmt lögum um sjúkra-
tryggingar rétt á þjónustu og meðferð hjá
sérgreinalæknum sem samið hefur verið
við enda er þjónusta þeirra mikilvægur
hlekkur sérhæfðu heilbrigðisþjónustunnar
samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu.
Niðurstaða dómsins kemur ekki á óvart
í ljósi skýrra ákvæða fyrrgreindra samn-
inga um það verklag sem gilda á varð-
andi nýja sérgreinalækna inn á ramma-
samninginn. Enda liggur nú fyrir að
heilbrigðisráðherra hefur ákveðið að una
dómnum. Næsta verkefni SÍ er því að taka
til efnislegrar afgreiðslu umsóknir þeirra
sérgreinalækna sem fengið hafa synjun
frá byrjun árs 2016. Sérstakt skoðunarefni
verður hvort sjúkratryggðir, sem farið hafa
til sérgreinalækna sem fengu synjun, eigi
mögulega endurkröfu á SÍ vegna kostnað-
ar síns við þær heimsóknir.
L Ö G F R Æ Ð I 2 9 . P I S T I L L
Læknar eru hvattir til að koma ábendingum
um efni á framfæri við ritstjórn eða pistlahöfund.
Dögg
Pálsdóttir
lögfræðingur
Læknafélags Íslands
Dogg@lis.is
Sjúkratryggðir eiga
rétt á þjónustu sjálfstætt
starfandi sérgreinalækna