Læknaneminn - 01.04.2004, Page 22

BRÁÐIR FYLGIKVILLAR ILLKYNJA SJÚKDÓMA
Þorvarður R.
Hálfdanarson
Bráðir fylgikvillar
Þorvarður R. Hálfdanarson læknir stundar sérfræðinám í
blóð- og krabbameinslækningum á Mayo Clinic í Rochester,
Minnesota, Bandarikjunum
thorvardurh@yahoo.com
Runólfur Pálsson er yfirlæknir nýrnalækninga á Landspítala
- háskólasjúkrahúsi, Hringbraut, 101 Reykjavík
runolfur@landspitali.is
Runolfur
Pálsson
illkynja sjúkdóma
Markmiðið með þessari grein er að fjalla um nokkra bráða
fylgikvilla sem títf koma upp hjá krabbameinssjúklingum.
Þetta eru vancfamál sem án meðferðar geta leitt til dauða eða
varanlegra örkumla, jafnvel á nokkrum klukkustundum. Það er
nauðsynlegt öllum sem eitthvað fást við krabbameinssjúklinga
að geta þekkt og greint þessi vandamál og hafíð viðeigandi
meðferð. Mikið hefur verið skrifað um þessi vandamál og finna
má marga góða bókarkafla og yfirlitsgreinar þar að lútandi ,_a
Bráðar efnaskiptatruflanir
Hypercalcemia
Hypercalcemia er algengur fylgikvilli krabbameina og krabba-
meín eru algengasta ástæða hypercalcemíu hjá sjúklingum
sem liggja á sjúkrahúsi4. Allt að 30% krabbameinssjúklinga
munu einhvern tímann þjást af hypercalcemiu. Öllum læknum
sem annast krabbameinssjúklinga er nauðsynlegt að kunna
góð skil á einkennum og meðferð þessa lífshættulega
vandamáls. Oft eru þessir sjúklingar með langt gengin
krabbamein og beinameinvörp en einnig er hypercalcemia
vel þekkt vandamál hjá sjúklingum með staðbundin æxli án
fjarmeinvarpa. Lungnakrabbamein eru talin valda allt að 30%
tilfella, brjóstakrabbamein valda allt að fjórðungi og illkynja
blóðsjúkdómar u.þ.b. 15%. Yfirleitt hefur hypercalcemia hjá
krabbameinssjúklingum slæmar horfur í för með sérB.
Meinalífeðlisfræði
Skilningur á krabbameinstengdri hypercalcemiu hefur aukist
verulega síðastliðna tvo áratugi. Upphaflega var álitið að
beinameinvörp með niðurbroti beinvefs orsökuðu losun á
kalsíum út í blóðið. Ljóst er að vandamálið er tals-vert flóknara
þó að staðbundin beineyðing skipti talsverðu máli5'6. Hér á
eftir verður gerð grein fyrir nokkrum þáttum í meinmyndun
hypercalcemiu íillkynjasjúkdómum. Oftfarasaman mismunandí
meinmyndunarferli á sama tíma.
1. Parathyrold hormone-related protein (PTHrP)
Offramleiðsla þessa próteins er sennílega algengasta orsök
hypercalcemiu í tengslum við illkynja sjúkdóma6’8. Þessi
tegund er dæmigerð fyrir hypercalcemiu tengda æxlum án
meinvarpa en oft hafa sjúklingar þó fjarmeinvörp. Mörg æxli
framleiða þetta prótein, sérstaklega æxli af flöguþekjuuppruna
(squamous cell carcinoma), sem oftast eru upprunnin í
lungum en önnur æxli, s.s. kirtilþekjuæxli (adenocarcínoma),
geta einnig framleitt próteinið. PTHrP veldur aukinni losun
kalsíum úr beinum og auknu endurfrásogi þess í nýrum. Oft
fylgir væg lýting (alkalosis) ásamt lækkun klóríðs í blóði og
getur það hjálpað við mismunagreiningu4. Hægt er að mæla
PTHrP og getur það verið gagnlegt við greiningu9, til að meta
svörun við meðferð með bisfosfónötum,° og til að spá fyrir um
horfur10'11.
2. Staðbundin beineyðing með óeðlilegri losun á kalsíum
Algengt er að dreifð beinameinvörp valdi losun kalsíum frá
beinum og leiði þannig tíl hypercalcemiu12. Petta sést einkum
þegar um er að ræða brjóstakrabbamein, mergæxli (myeloma)
og lungnakrabbamein önnur en smáfrumukrabbamein. Talið er
að staðbundin framleiðsla frumuboðefna, t.d. TNF og IL-1, geti
valdið þessu með virkjun osteóklasta sem leiðir til niðurbrots
beins og losunar kalsíum. Einnig getur staðbundin framleiðsla
PTHrP virkjað osteóklasta6'12.
3. Óhófleg framleiðsla á D-vítamínl
Sum æxli, sérstaklega eitilfrumuæxli (lymphoma), geta
framleitt 1,25-díhýdroxývítamín D (kalsítríól) og þannig aukið
kalsíumfrásog í meltingarvegi og jafnvel dregíð úr útskilnaði
kalsíum í nýrum13.
Sem fyrr sagði þá liggur oft Ijóst fyrir að krabbamein
er orsakavaldur hypercalcemiu. í slíkum tilfellum er ekki
nauðsynlegt að leggja út í dýrar rannsóknir eins og mælingu
á PTHrP. Hafa ber þó í huga að sjúklingar með krabbameín
og hypercalcemiu geta einnig haft aðrar ástæður fyrir háu
kalsíum í blóði, t.d. ofstarfsemi kalkkirtla. Ef sýnt þykir að lifun
sjúklingsins verði lengri en fáeinar vikur eða mánuðir, getur
það verið þess virði að meta vandamálið til hlítar og meðhöndla
aðra hugsanlega orsakavalda.
22 - Læknaneminn 2004