Læknaneminn - 01.04.2004, Blaðsíða 23

Einkenni og teikn
Einkenni hypercalcemiu eru margvísleg en ósértæk og oft á
tíðum lúmsk. Þau fara bæði eftir því hversu há þéttni kalsíum
er í blóði og hversu hratt hún eykst. Ef hækkun kalsíum er
hægfara, geta einkennín verið smávægileg þrátt fyrir verulega
hypercalcemíu14.
Fyrstu einkennin eru oft óeðlilega mikil þvaglát, næturmiga,
þorsti, lystarleysi, þreyta og slappleiki. Seinna fylgja gjarnan
pirringur, depurð, einbeitingarörðugleikar, sljóleiki og jafnvel
dá. Ógleði, uppköst, kviðverkir og hægðatregða eru algeng
einkenni frá meltingarvegi. Einkenni frá kviðarholi geta einnig
tengst bráðri brisbólgu sem er þekktur fylgikvilli hypercalcemiu.
Minnkaður vöðvakraftur, beinverkir, nýrnasteinar og kláði koma
eínnig fyrir.
Víð skoðun er venjulega fátt að finna sem hægt er að reiða
sig á. Að sjálfsögðu ber að gera ítarlega líkamsskoðun þar
sem leitað er eftir eitlastækkunum eða öðrum merkjum um
krabbamein. Ekki má gleyma brjósta- og endaþarmsskoðun.
Sjúklingar með svæsna hypercalcemiu bera oft merki um
verulegan vökvaskort en of hátt kalsíum í blóði eykur útskilnað
á fríu vatni í nýrum. Vökvainntaka er oft verulega skert vegna
ógleði og uppkasta. Meðvitundarskerðing getur fylgt svæsinni
hypercalcemiu.
Rannsóknir
Hafa þarf hypercalcemiu íhuga íhuga þegar eínkenni eins og tíð
eða mikil þvaglát, eða einkenni frá taugakerfi og meltingarvegi
koma fyrir hjá sjúklingi með krabbamein. Grunnuppvinnsla
felur meðal annars í sér eftirfarandi rannsóknir.
1. Blóðrannsóknir
a. Kalsíum, fosfat og albúmín
Lág þéttni albúmíns hefur áhrif á heildarkalsíum í blóði þar eð
tæplega helmingur þess er bundíð albúmíni14. Reikna þarf út
hlutfall jónaðs kalsíum í blóði. Flestar stærri rannsóknarstofur
bjóða upp á mælingu á jónuðu kalsíum sem ávallt ætti að
framkvæma ef kostur er.
b. Alkalískur fosfatasi
Bæði illkynjasjúkdómarog ofvirkni kalkkirtla getavaldið hækkun
á alkalískum fosfatasa. Hafa ber í huga að lifrarmeinvörp geta
valdið hækkun án þess að um beinameinvörp sé að ræða
c. Elektrólýtar, kreatínín og úrea
Oft eru verulegar elektrólýtatruflanir til staðar vegna vökva- og
elektrólýtataps. Oft finnst væg lækkun á klóríði og hækkun
á bíkarbónati (efnaskiptalýtíng með lágu klóríði). Há þéttni
klóríðs vekur híns vegar grunsemdir um ofvirkni kalkkírtla.
Langvinn hypercalcemia getur valdið sýringu (acídosis) vegna
áhrifa á nýrnapíplur (nýrnapíplusýring)..
d. PTH
Einkum mælt ef greiningin er óljós en það er yfirleitt lágt í
illkynja sjúkdómum. Sjaldan þarf þó að mæla PTHrP.
2. Hjartarafrit
Hypercalcemia getur valdið styttu QT-bili og lengdu PR-bili.
Eínnig sést lengd T-bylgja og gleikkun á QRS-komplexum við
svæsna hækkun á kalsíum.
3. Röntgenmynd af brjóstholi
Getur sýnt fyrirferð í lungum eða miðmæti.
Meðferð
Svæsin hypercalcemia getur verið lífshættuleg og því er
mikilvægt að hefja meðferð skjótt. Endanleg greining þarf ekki
að liggja fyrir áður en meðferð er hafin því að upphafsmeðferð
hypercalcemiu er í raun óháð orsök hennar14'15- Fylgjast þarf
afar grannt með sjúklíngi fyrstu dagana og getur þurft að
mæla elektrólýta á 8-12 klukkustunda fresti í fyrstu.
1. Vökvagjöf í æð
Þar eð þessir sjúklingar eru nær alltaf með verulegan salt- og
vökvaskort (hypovolemia), er vökvi í æð alltaf fyrsta meðferð15.
Ísótónískt saltvatn (0.9%) er besti kosturinn og getur þurft 4-8
lítra fyrsta sólarhringinn. Góð aðferð er að gefa 1 lítra á 1-2
klst. og endurmeta ástand sjúklingsins eftir það. Ef hjartabilun
er ekki fyrir hendi þá er kröftugri vökvagjöf haldið áfram.
Fylgjast skal grannt með hjartsláttartíðni og blóðþrýstingi, þ.á
m. réttstöðublóðþrýstingi. Þvagræsilyf, t.a.m. fúrósemíð, valda
auknum útskilnaði kalsíum í nýrum en alls ekki skal beita
slíkum lyfjum nema búið sé að leiðrétta vökvaskort til fulls.
Ógætileg notkun þvagræsilyfja getur gert slæmt ástand enn
verra. Oft þarf einníg að gefa kalíum. Ef natríum í blóðí fer yfir
eðlileg mörk er ráðlegt að breyta vökvanum í hálfísótónískt
saltvatn (77 mmól af Na+ í hverjum lítra). Þegar vökvaskortur
hefur verið leiðréttur má minnka rennslishraðann niður í 100-
150 ml/klst. Vökvagjöf ein sér er þó ekki nægjanleg til að
leiðrétta ástandið og verður alltaf að nota önnur lyf.
2. Bisfosfónöt
Þessi lyf draga úr vírkni osteóklasta og minnka þannig
losun kalsíum úr beínum16,17’18. Þetta eru afar virk lyf sem
í réttum skömmtum geta nær undantekningarlaust leiðrétt
hypercalcemiu. Pamídrónat hefur verið mikið notað og
hafa rannsóknir sýnt að nær allir sjúklingar með illkynja
hypercalcemiu svara 90 mg skammti19. Áhrifin koma venjulega
fram innan fárra daga og vara í allt að 2-3 vikur20.
a. Pamídrónat 60-90 mg í 1 lítra af 0,9% saltvatni, gefið á 3
klukkustundum.
.b Zóledrónat 4 mg í æð, gefið á 15 mínútum.
3. Kalsítónín
Þetta lyf verkar hratt og lækkar venjulega kalsíum í sermi
innan fárra klukkustunda. Upphafsskammtur er 4 einingar
(IU)/kg gefið í vöðva eða undir húð. Auka má skammtinn í 8
lU/kg á 12 eðajafnvel 6 klst. fresti eftir 1-2 daga náist ekkí
fullnægjandi árangur með upphafsskammti. Áhrifin eru því
miður skammvinn og lyfið tapar venjulega virkni sinni innan
fárradaga. Notagildið er þvífyrst og fremstvið upphafsmeðferð
23