Læknaneminn - 01.04.2004, Page 27

bráðum höfuðverk og virðast meinvörp frá sortuæxlum og
frá krabbameini í eistum, nýrum, og skjaldkírtli líklegri til
að valda blæðingu en önnur æxli. Brottfallseinkenni fara
eftir staðsetníngu meinvarpana innan heilans. Stundum
geta einkennin verið ógreinanleg frá heilaslagi. Einnig er
oft um að ræða óljós einkenní eíns og minnistruflanir og
einbeitingarörðugleika. Einkennin geta komið fram á öllum
stigum krabbameinsins30. I u.þ.b. 10-20% tilfella eru krampar
fyrsta einkenni krabbameins40. Við skoðun er stundum að
finna brottfallseinkenni og í u.þ.b. 10% tilfella sést bjúgur í
sjóntaugarósi (papílledema).
Rannsóknir
Fyrsta rannsóknin er yfirleitt tölvusneiðmyndun með
skuggaefnisgjöf í æð, því greina má flest stærri meinvörp,
blæðingar og tilfærslur innan heilans með þeirri aðferð. Næmi
tölvusneiðmynda er þó takmarkað, sérstaklega hvað varðar
meinvörp í aftari kúpugróf og heilastofni. Um helmingur
sjúklinga hefur einungis eitt meinvarp, 20% hafa tvö og aðrir
hafa fleiri. Oft er reyndin sú að þegar einungis eitt meinvarp
sést á tölvusneiðmynd, þá finnast fleiri með segulómun (mynd
2) sem er næmari aðferð.
Mynd 2. Segulómmynd (T1-mynd) eftir skuggaefnisgjöf sem sýnir
fjölmörg hnöttótt meinvörp í heila.
Meðferð
Meðferð má skipta niður í nokkra þætti og verður fjallað
stuttlega um hvern fyrir sig. Aðallega verður sjónum beint að
meðferð hækkaðs innankúpuþrýstings og krampameðferð.
1. Meðferð hækkaðs innankúpuþrýstings vegna heilameinvarpa
Lyfjameðferð með barkstera er ákjósanleg meðferð í flestum
tilfellum37'38. Sterarnir eru taldir minnka bjúg sem yfirleitt fylgir
heilameinvörpum og lækka þannig innankúpuþrýsting. Áhrif
þeirra vara jafnan stutt sé engri annarri meðferð beitt. Þeir
hafa lítil áhrif á horfur en geta bætt ástand sjúklinga mjög.
Yfirleitt er byrjað á að gefa frekar stóra skammta sem síðan
eru minnkaðir eins hratt og hægt er37. Hér á eftir fara grófar
leiðbeiningar varðandi skammtastærðir.
a. Dexametasón 16 mg í æð einu sinni og síðan 4 mg í æð
eða ummunná6 klst. fresti.
b. Prednisólón 1 mg/kg um munn daglega.
Ef grunur er um eitílfrumuæxli í heila, þá er ráðlegt að forðast
gjöf stera áður en sýnataka fer fram því að sterar geta eytt
eitilfrumunum hratt og torveldað greiningu40. Eitilfrumuæxli
í heila sjást einkum í ónæmisbældum sjúklingum (yfirleítt
alnæmissjúklingum), en hefur í vaxandi mæli verið lýst hjá
sjúklingum sem ekki eru ónæmisbældir40. Aldrei skyldi þó láta
sjúklingínn líða fyrir töf á greiningu og ef einkenní eru alvarleg,
verður að hefja meðferð strax, jafnvel þó að greining sé óviss.
2. Meðferð krampa
Upphafsmeðferð krampa af völdum heilameínvarpa er í
engu frábrugðin hefðbundinni krampameðferð. Yfirleitt hætta
kramparnir án meðferðar en ef ekki þá má beita svipaðri
meðferð og við krampafári (status epílepticus)41.
a. Lórazepam 0,1 mg/kg gefið í æð með hraðanum 2,0 mg/
mín.
b. Díazepam 5-10 mg í æð (0,1-0,3 mg/kg), endurtekið eftir
þörfum.
Lórazepam er betri kostur vegna lengri helmingunartíma. Ef
kramparnir láta ekki undan þessari meðferð er rétt að gefa
fenýtófn 20 mg/kg í æð með hraðanum 50 mg/mín. Þegar
svo er komið er rétt að kalla til taugasérfræðing og flytja
sjúklínginn á gjörgæsludeild. Frekari umfjöllun um bráða
krampameðferð er utan ramma þessarar greínar. Mikið hefur
verið deilt um gildi fyrirbyggjandi krampalyfjameðferðar hjá
sjúklingum með heilameinvörp sem aldrei hafa fengið krampa.
Ekki er mælt með slíkri meðferð nema þeir hafi undirgengist
skurðaðgerð á heila42. Sumir kjósa þó að beita þessari meðferð
sé um að ræða meinvörp frá sortuæxli, meinvörp í hreyfiberki
(motor cortex), meinvörp með blæðingum eða þegar um
mörg meinvörp er að ræða. Þessi notkun er ekki studd með
góðum rannsóknum37. Athyglisvert er að sjúklingar sem eru á
fenýtóínmeðferð og fá geislun á heilann eru í aukinni hættu á
að fá Stevens-Johnson heilkenni43.
3. Geislameðferð
Geislameðferð er yfirleitt kjörmeðferð við heilameinvörpum37
og því ætti jafnan að leita álits sérfræðinga í geislalækningum.
Hraðar framfarir eru í geislalækningum og suma þessara
sjúklinga má meðhöndla með nýrri og markvissari geislatækni
(stereotactic radiosurgery).
27