Læknaneminn - 01.04.2004, Page 29

Mynd 3. Hjartarafrit sem sýnir electrical alternans. Mikill breytileiki
sést í hæð QRS-útslaga. Frá www.ecglibrary.com
Meöferð
Yfirleitt er fyrsta skrefið að tappa vökva af gollurshúsinu og
er það oftast gert með ómstýrðri ástungu. Venjulega safnast
vökvinn þó hratt fyrir aftur og þarf því iðulega að setja kera
sem gjarnan er hafður inni í nokkra daga. Stundum er lyfjum,
t.d. doxýcýklíni eða bleómýcíni, sprautað inn í gollurshúsið til að
draga úrvökvamyndun. Það fersíðan eftirgerð krabbameinsins,
útbreiðslu þess og almennu ástandi sjúklings hvort frekari
meðferð, t.d. geisla- og lyfjameðferð eða skurðaðgerð (gluggi
settur á gollurshús), sé beitt.
Bráðar sýkingar
Hiti og hvítkornafæð
Hiti og hvítkornafæð er líklega algengasta bráða vandamálið
sem lagst getur á krabbameinssjúklinga. Það er algengast hjá
sjúklingum með illkynja blóðsjúkdóma, sérstaklega sjúklingum
áfrumudrepandi meðferð við hvítblæði53. Með aukinni beitingu
krabbameinslyfjameðferðar hjá ferlisjúklingum er líklegt að
þetta vandamál færist í aukana. Aður en lengra er haldið er
gagnlegt að skoða þær skilgreiningar sem notaðar eru fyrir
hita og hvítkornafæð.
Hiti hjá þessum sjúklingum er venjulega skilgreindur sem
líkamshiti hærri en 38,0 °C í meira en eina klukkustund eða ein
stök hitamæling yfir 38,3°C. Með hvítkornafæð er venjulega átt
við hlutleysiskyrningafæð (neutropenia). Hlutleysiskyrningafæð
er hér skilgreind sem 1000 hlutleysiskyrningar/míkrólítra53.
Hita hjá krabbameinssjúklingum þarf ávallt að taka alvarlega.
Ef grunur er um hlutleysiskyrningafæð þá verður að meta
sjúklinginn strax því ónauðsynlegar tafir, jafnve! í fáeinar
klukkustundir, geta kostað hann lífið. Að minnsta kosti
helmingur þessara sjúklinga er sýktur og um fimmtungur
þeirra hefur bakteríur í blóði53. Allflestar bakteríur og margir
sveppir geta valdið hita undir þessum kringumstæðum en á
síðari árum hefur hlutur gram jákvæðra baktería aukist talsvert53'
55 Sveppasýkingar eru þó yfirleitt ekki vandamál nema að
hvítkornafæð hafi staðið yfir í nokkra daga eða sjúklingur hafi
nýlega verið meðhöndlaður með breiðvirkum sýklalyfjum.
Einkenni og teikn
Mikilvægt er að muna að þessir sjúklingar eru afar
ónæmisbældir og vegna hlutleysiskyrningafæðarinnar geta
klínísk einkenni verið lítil sem engin54'55. Til dæmis geta
húðsýkingar verið nær alveg án bólgu og roða, lungnabólga án
íferða í lungum, heilahimnubólga án hvítkorna í mænuvökva og
þvagfærasýking án hvítkorna í botnfalli þvags. Spyrja þarf um
einkenni frá öllum líffærakerfum. Þrátt fyrir að teikn um sýkingu
séu oft minniháttar eða engin þarf að skoða þessa sjúklinga
afar vandlega54. Skoða þarf munnhol nákvæmlega og jafnvel
þreifa á tönnum og tannholdi til að leita að eymslum. Banka
skal kinn- og ennisholur og skoða vel í háls, eyru og jafnvel
nef. Hlustun á hjarta og lungum leiðir oft fátt í Ijós. Húð þarf
að skoða vel og leita eftir teiknum um húðsýkingu og merkjum
um blóðsýkingu, s.s. húðblæðingar. Skoða þarf alla æðaleggi
og þreifa í leit að eymslum. Ef um er að ræða legg sem liggur
undir húð (tunneled catheter), t.d. Hickman legg, þá þarf að
þreifa legginn undir húðinni og leita eftir graftarútferð þar sem
hann kemur út á yfirborðið. Skoða þarf vel endaþarmsop og
þreifa lauslega aðlæga húð í leit að eymslum og fyrirferðum.
Ekki skal gera hefðbundna endaþarmsskoðun því talið er
að bakteríur geti komist inn í blóðrásina ef þreifað er of
harkalega.
Rannsóknir
Taka skal 2 blóðsýni til ræktunar hið minnsta, eitt úr útlægri
bláæð og annað úr miðbláæðarlegg ef slíkur er til staðar53'57.
Ekki skal rækta blóð úr hefðbundnum útæðarlegg því að
slíkir leggir eru gjarnan sýktir. Rækta þarf frá öllum öðrum
grunsamlegum stöðum, s.s. hálsi og útgangsopi (exit-site)
miðbláæðaleggja53. Loks skal ávallt rækta þvag. Röntgenmyndir
af brjóstholi geta verið hjálplegar en hafa ber í huga að til að
íferð myndist þarf að hafa nægilegt magn hvítra blóðkorna og
því sést oft ekkert afbrigðilegt á röntgenmynd. Ef grunur er um
lungnasýkingu þá getur tölvusneiðmynd með hárri upplausn
(high-resolution CT) af brjóstholi sýnt íferðir þó að ekkert
sjáist á lungnamynd58. Nauðsyn þess að gera slíka rannsókn
er þó íflestum tilvikum lítil því ólíklegt er að niðurstöðurnar hafi
áhrif á val meðferðar.
Mænustinga þarf sjúklinga sem hafa einkenni grunsamleg
fyrir heilahimnubólgu, t.a.m. höfuðverk, óráð og Ijósfælni.
Hafa ber í huga að oft hafa þessir sjúklingar blóðflagnafæð
eða aðra blóðstorkukvilla og getur þurft að gefa blóðflögur,
ferskfrystan blóðvökva eða kuldabotnfall (cryoprecipitate)
áður en stungið er.
Meðferð
Vegna þess hve gangur sýkinga getur verið hraður hjá þessum
hópi sjúklinga, skal hefja meðferð sem allra fyrst, þ.e. strax
eftir að sýni eru fengin til ræktunar. Öllum þessum sjúklingum
á að gefa sýklalyf þrátt fyrir að engin merki sýkingar sé að
finna utan hitans53,55- Einnig er ráðlegt að meðhöndla hitalausa
sjúklinga með hlutieysiskyrningafæð ef þeir hafa önnur teikn
sem benda til sýkingar. Við val sýklalyfja getur komið sér vel að
23