Læknaneminn - 01.04.2004, Qupperneq 30

BRÁÐIR FYLGIKVILLAR ILLKYNJA SJÚKDÓMA^
þekkja til sýklalyfjanæmis algengustu baktería á viðkomandi
sjúkrahúsi. Alltaf þarf að nota sýklalyf með virkni gegn gram
neikvæðum bakferíum því þær hafa hæsta dánartíðni í för
með sér55. Ef sterkur grunur er um sýkingu af völdum gram
jákvæðra baktería er ráðlegt að bæta við kloxacillíni en annars
má bíða með slíka meðferð því sýking af völdum þeirra er
yfirleitt ekki bráðdrepandi. Sjúklingar með aukna áhættu á
að fá alvarlegar gram jákvæðar sýkingar eru m.a. þeir sem
hafa klínískan grun um sýktan æðalegg, þekkta sýklun
með fjölónæmum pneumókokkum eða metícillín-ónæmum
klasakokkum, gram jákvæðar bakteríur í blóði eða merki
um alvarlega blóðsýkingu (sepsis). Einnig er rétt að íhuga
notkun kloxacillíns ef um er að ræða svæsinn slímhúðarskaða
(mucositis) vegna krabbameinslyfjagjafar, húðsýkingu eða ef
sjúklingur hefur verið á fyrirbyggjandi sýklalyfjameðferð með
kínólóni (t.d. cíprófloxacíni). Á stöðum þar sem ónæmi gram
jákvæðra sýkla fyrir kloxacillíni er algengt, er vankómýcín
notað55. Hér á landi hefur ekki þurft að nota það lyf að
staðaldri af þessum sökum. Yfirleitt þarf ekki að fjarlægja
miðbláæðarleggi en alla útæðarleggi skyldi fjarlægja eða skipta
um57. Ef sjúklingur þarfnast ekki kloxacillíns eða annarra lyfja
gegn gram jákvæðum bakteríum, má ýmist nota eitt lyf eða
samsetningu tveggja lyfja. Dæmigerðir valmöguleikar eru:
1. Einungis eitt lyf:
a. Ceftazidím eða cefepím
b. Karbapenem s.s. ímipenem eða merópenem
tímalengd verulegrar ónæmisbælingar. í stuttu máli hefur
ekki verið sýnt óyggjandi fram á að notkun þeirra bæti horfur
en þessi meðferð getur stytt tíma hlutleysiskyrningafæðar,
dregið úr sýklalyfjanotkun og stytt sjúkrahúsdvöl63’65. Þessi lyf
skal einungis nota í völdum tilfellum og að höfðu samráði við
sérfræðinga sem vanir eru meðhöndlun þessara sjúklinga.
Nokkrar gagnlegar vefsíður
1. National Cancer Institute (NCI): www.cancer.gov. Undirdeild
Bandarísku heilbrigðisstofnunarinnar (National Institute of
Health, NIH). Sérstaklega er bent á Physicians Data Query
(PDQ): www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/. Inniheldur mikið
magn afar vandaðra klínískra leiðbeininga varðandi meðferð
og greiningu krabbameina.
2. The National Comprehensive Cancer Network (NCCN):
www.nccn.org. Þetta eru samtök margra vel þekktra stofnana
tengdum krabbameinslækningum. Þarna má finna margar
góðar leiðbeiningar um meðferð og greiningu krabbameina
(h ttp://www. n ccn. org/physician_gls/f_guidelines. h tml).
3. The Infectious Diseases Society of America: www.
idsociety.org. Vandaðar leiðbeiningar um meðferð ýmissa
smitsjúkdóma.
4. Johns Hopkins Division of Infectious Diseases. Antibiotic
guide: http://www.hopkins-abxguide.org. Góðar og mjög
hnitmiðaðar leiðbeiningar um val sýklalyfja gegn ýmsum
sýkingum.
2. Tvö lyf:
Amínóglýkósíð ásamt
a. Penícillíni með virkni gegn Pseudomonas t.d. píperacillín,
eða
b. Cefepím/ceftazidím, eða
c. Karbapenem
Flest bendir til að meðferð með einu breiðvirku lyfi sé jafnvirk
samsetningu tveggja lyfja (þar sem amínóglýkósíð er annað
lyfið)59'60. Einnig virðist notkun eins lyfs síður líkleg til að
valda aukaverkunum59. Yfirleitt er upphafsmeðferð, ceftazidím
2 g gefið í æð, þrisvar sinnum á dag. Aðrar og ágætlega
virkar lyfjasamsetningar hafa einnig verið notaðar en ekki
verður frekar um þær fjallað hér. Ef búist er við langvarandi
hvítkornafæð eða ef lungnabólga er til staðar, er bætt við
öðru lyfi með virkni gegn gram neikvæðum bakteríum, t.d.
amínóglýkósíði. Amínóglýkósíð virðast vera jafnvirk hvort sem
þau eru gefin einu sinni á dag eða oftar61. Ef um er að ræða
viðvarandi hita þrátt fyrir viðeigandi sýklalyfjameðferð í nokkra
daga, er lyfi með virkni gegn gram jákvæðum bakteríum bætt
við og ef hiti stendur lengur en 7 daga er bætt við sveppalyfi63.
Amfótericín B hefur verið álitið besti valkosturinn en nýlega var
markaðssett nýtt lyf, voríkónazól, sem virðist jafnvirkt en hefur
mun færri alvarlegar aukaverkanir en amfótericín B62.
Mikið hefur verið ritað um gagnsemi vaxtarþátta (colony
stimulating factors) sem örva framleiðslu hvítkorna til að stytta
Þakkir
Friðbirni Sigurðssyni lækni, sérfræðingi í lyflækningum
krabbamein,a Landspítala - háskólasjúkrahúsi, eru færðar
miklar þakkir fyrir yfirlestur greinarinnar og margar gagnlegar
ábendinqar.
Heimiídir
1. Morris JC, Holland JF. Oncologic emergencies. í Bast RC, Kufe DW, Pollock RE,
Weichselbaum RR, Holland JF, Frei E. Cancer Medicine. American Cancer Society
og B.C. Decker 5. útg. 2000:2433-2453.
2. Carlson RW. Oncologic emergencies. WebMD Scientific American Medicine.2002
WebMD Inc. December 2002;Oncology:XII: 1 -1 1.
3. Krimsky WS, Behrens RJ, Kerkvlíet GJ. Oncologic emergencies for the internist.
Cleve Clin J Med. 2002;69:209-222.
4. Grill V, Martin TJ. Hypercalcemia of malignancy. Rev Endocr Metab Disord
2000;1:253-263.
5. Ling PJ, A'Hern RP, Hardy JR. Analysis of survival following treatment of
tumour-induced hypercalcaemia with intravenous pamidronate (APD). Br J Cancer
1995;72:206-209.
6. Mundy GR, Guise TA. Hypercalcemia of malignancy. Am J Med 1997;103:134-
145.
7. Flombaum CD. Metabolic emergencies in the cancer patient. Semin Oncol
2000;27:322-334.
8. Roberts MM, Stewart AF. Humoral hypercalcemia of malignancy. í Favus MJ,
ritstj. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism.
Lippincott Williams & Wilkins, 4, útg. 1999:203-207,
9. Ratcliffe WA, Hutchesson AC, Bundred NJ, Ratclíffe JG. Role of assays for
parathyroid-hormone-related protein in investigatíon of hypercalcaemia. Lancet
1992;339:164-167.
10. Wimalawansa SJ. Signifícance of plasma PTH-rp in patients with hypercalcemia
of malignancy treated wíth bisphosphonate. Cancer 1994;73:2223-2230.
11. Pecherstorfer M, Schilling T, Blínd E, Zimmer-Roth I, Baumgartner G, Ziegler R,
Raue F. Parathyroíd hormone-related protein and life expectancy ín hypercalcemic
cancer patients. J Clín Endocrínol Metab 1994;78:1268-1270.
12. Mundy GR, Yoneda T, Guise TA. Hypercalcemia in hematological malignancies
and in solíd tumors associated with extensive localized bone destruction. f Favus
30 - Læknaneminn 2004